妊娠和心脏病
出处：按学科分类—医药、卫生 北京出版社《中医心病诊断疗效标准与用药规范》第105页（6567字）
妊娠期、分娩及产褥期，孕妇体内产生一系列变化，增加了心血管系统的负担，可产生非心源性循环淤血。若孕妇原有心脏病，可以诱发或加重心力衰竭，严重者可危及母体的生命，又威胁胎儿的安全，可引起流产。妊娠合并心脏病中常见有风湿性心脏病、先天性心脏病、贫血性心脏病、心肌炎、心肌病。该病属中医“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“子肿”范畴。
1 诊断标准
1．1 病名诊断
1．1．1 临床表现：心悸气短，胸闷胸痛，头晕头痛，乏力浮肿，口唇、爪甲青紫，脘腹胀满，甚者不得平卧。
1．1．2 发病特点：进行性加重，发病的严重程度与妊娠月份成正比。
1．1．3 诱发因素：气候变化，饮食失调，情绪刺激。
1．1．4 检查项目：X线检查显示心脏显着扩大，少数患者心房或心室扩大。心电图显示心律失常，心肌损害。听诊时可闻及心包摩擦音，奔马律，交替脉等均提示有心脏病。
参考检查项目：动态心电图、标测心电图、心功能测定、血沉、血脂分析、空腹血糖、血清酶学、血黏度、血小板功能测定、睾丸酮、雌二醇含量、血管紧张素测定、冠状动脉造影。
1．2 分类诊断
1．2．1 分型
风湿性心脏病：以二尖瓣狭窄、关闭不全合并妊娠者最多，其次为单纯性二尖瓣狭窄。轻度至中度二尖瓣狭窄者，常由于左房淤血而致左房扩大，肺动脉高压，肺血管处于慢性淤阻。重度二尖瓣狭窄，肺淤血更为严重，肺动脉高压及右心肥大是必然结果，在妊娠后期，生理性血液稀释及贫血使肺静脉压超过正常的血浆渗透压，易发生急性肺水肿。
先天性心脏病：先天性心脏病合并妊娠的分类与非孕患者相同。常见的无紫绀型有房、室间隔缺损、动脉导管未闭。紫绀型较少，如法乐四联症、原发性肺动脉高压，因严重的心血管畸形患者往往难于活到妊娠年龄，且生殖功能亦低。无紫绀型者孕妇大多能安全度过妊娠、分娩及产褥期；紫绀型病死亡率较高。
高血压性心脏病：本病早期表现为体重明显增加或水肿加剧，不同程度的贫血，常有轻微的咳嗽或夜间呛咳，在发病时，除有高血压、蛋白尿、浮肿等症状和体征外，常出现端坐式呼吸困难、心悸、呛咳及有粉红色泡沫状痰、肝区疼痛、静脉压升高等以左心衰为主的全心衰现象。
围产期心肌病：心脏正常的孕妇，在妊娠最后1个月或产后5～6个月以内出现呼吸困难、血痰、肝大、浮肿、心脏扩大、心尖部有奔马律及收缩期杂音，心电图示心肌损害或及心律失常。充血性心力衰竭，而检查不出特殊的原因，可诊为围产期心肌病。
1．2．2 分期
妊娠期：孕妇血容量、血流动力和心脏方面发生明显变化。一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠33周左右达高峰。妊娠10周左右心排血量开始增加，到妊娠20周左右达高峰。由于心搏量加大，心脏工作量增多，故心肌有轻度肥大。在妊娠后期，横膈被抬高，心脏被向上向左推移，第一心音增强并分裂，肺动脉瓣区第二心音增强。
分娩期：临产时许多因素都对血管系统增加负担。在第一产程中子宫收缩，每次收缩从子宫排出约500ml血液进入循环，回心血流量增加，因而使心排血量暂时增加20%左右。第二产程中除子宫收缩外，腹壁肌与骨骼肌亦进行收缩，使周围循环阻力增大。分娩时产妇屏气动作使肺内压力显着提高，右心室压力亦增高，原有先天性心血管病的产妇可能转为右至左分流而出现紫绀。同时，腹内压力增加，腹腔内血液向心脏回流亦增加，心脏的负担加大。第三产程中，胎儿娩出后，子宫缩小，腹内压力骤减，血液回流到内脏血管床。产后子宫收缩，血液从子宫窦突然进入血循环中，使血容量又有增加。在整个分娩过程中，能量和氧消耗多，心排血量亦随之增加，心率在子宫收缩时加速。临产过程时间虽短，但在此时间内对循环的负荷特别重，对心脏病孕妇极为重要，约2／3的危险发生在此期。
产褥期：在产褥、妊娠期的一系列心血管变化尚不能立即恢复到孕前状态。产后2周内心排血量仍较正常为多，对心脏的负担仍有一定程度的加重。待多余的水分经肾排出以后，心脏的负担才得以逐渐减轻。血容量恢复孕前水平约需4～6周。
1．2．3 分级
Ⅰ级：较日常活动重的体力活动，如原地小跑、快跑或持重物上三楼、上陡坡等引起心悸气短等症，但日常活动无症状。
Ⅱ级：日常体力活动，如正常条件下常速步行1．5～2km、上三楼、上坡等引起心悸气短等症，日常活动稍受限制。
Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动，如正常条件下常速步行0．5～1km、上二楼、上小坡等引起心悸气短等症，日常活动明显受限。
Ⅳ级：轻微体力活动，如室内缓行，严重者休息时也发生心悸、气短等症。
1．2．4 分度
轻度：Ⅰ级，Ⅱ级。
中度：Ⅲ级。
重度：Ⅳ级。
1．3 证类诊断
1．3．1 气血两虚证(ZYVX60)
主症：心悸气短，头晕目眩，倦怠无力。
兼症：纳呆腹胀，失眠多梦，自汗盗汗，面色萎黄。
舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱或细结代。
1．3．2 心血瘀阻证(ZZXX30)
主症：心悸气促，胸闷胸痛，口唇紫绀。
兼症：面色晦暗，咳痰带血，小便短少，下肢浮肿。
舌脉：舌紫暗或挟有瘀斑，脉涩或弦涩。
1．3．3 水气凌心证(ZYTV61)
主症：咳逆倚息，动则咳喘甚，痰涎上涌。
兼症：颜面浮肿，四肢逆冷，小便短少。
舌脉：舌淡暗，苔白腻，脉细滑促。
1．3．4 气阴两虚证(ZYVY30)
主症：心悸善惊，气短自汗，虚烦不安。
兼症：口干欲饮，倦怠乏力，五心烦热。
舌脉：舌偏红少津，苔少或无苔，脉细数无力。
1．3．5 心肾阳虚证(ZZXS50)
主症：心悸气喘，不能平卧，腹胀尿少。
兼症：肢体俱冷，面色苍白，头额汗出，全身浮肿。
舌脉：舌淡胖，苔白，脉沉细无力或结代。
2 疗效标准
2．1 心绞痛心衰评定
显效：治疗后心悸、心绞痛分级降低两级，原Ⅰ、Ⅱ级者心悸、心绞痛基本消失，即使在较重的超过日常活动的体力活动时，也基本不出现心悸、心绞痛。
有效：治疗后心悸、心绞痛分级降低一级，原Ⅰ级者心悸、心绞痛基本消失，硝酸盐类药物减用一半以上者。
无效：治疗后心悸、心绞痛和硝酸盐类药物用量无改变或有所减少但未达到有效程度者。
加重：治疗后心悸、心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，硝酸盐类药物用量增加者。
2．2 证候计分评定
2．2．1 计量评分
4分：心悸气短，胸闷胸痛，头晕头痛，乏力浮肿，舌脉等证明显，经常持续出现，影响工作和生活者。
3分：上证明显，经常出现，不影响工作和生活者。
2分：上证时轻时重，间断出现，不影响工作和生活者。
1分：上证较轻，偶尔出现，不影响工作和生活者。
0分：无上证候或证候消失者。
2．2．2 疗效评定
显效：证候全部消失，积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。
有效：治疗前后证候积分之差≥50%而＜70%者。
无效：治疗前后证候积分＜50%者。
加重：治疗后证候枳分超过治疗前者。
3 分证论治
3．1 气血两虚证(ZYVX30)
治法：益气养血，补益心脾。
主方：归脾汤(《济生方》)。
药物：黄芪20g 党参20g 白术10g 茯苓15g 木香10g 远志10g 酸枣仁10g 赤芍10g 龙眼肉30g 当归12g
3．2 心血瘀阻证
治法：补益心气，活血通脉。
主方：血府逐瘀汤(《医林改错》)。
药物：丹参30g 当归10g 生地15g 益母草10g 人参6g 白芍10g 红花5g 川芎10g
3．3 水气凌心证
治法：温阳化饮。
主方：苓甘五味姜辛汤(《伤寒论》)。
药物：茯苓15g 甘草6g 五味子10g 细辛3g 党参15g 黄芪30g 桂枝10g 熟附子10g 炒葶苈子10g 桑白皮10g 泽兰20g 泽泻10g
3．4 气阴两虚证
治法：益气养阴。
主方：生脉散(《千金要方》)。
药物：人参(另煎)6g 麦冬10g 五味子6g 玄参10g 黄精10g 生黄芪10g 仙鹤草10g 生薏苡仁10g
3．5 心肾阳虚证
治法：温补心肾，通阳利水。
主方：真武汤(《伤寒论》)。
药物：熟附子10g 白术10g 茯苓10g 白芍10g 生姜6g 淫羊藿10g 菟丝子10g 枸杞子10g 炒葶苈子10g 桑白皮10g
4 成药应用
4．1 气血亏虚证
4．1．1 福人牌补心气口服液：补益心气，祛痰止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。
4．1．2 登峰牌参麦注射液：益气固脱，养阴生脉。1次2ml，肌肉注射，每日2次。1次10～60ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．1．3 963牌西藏诺迪康胶囊：益气活血，通脉止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。
4．1．4 玛奇卡牌正心泰胶囊：补气活血，通脉益肾，1次4粒，每日3次，疗程4周。
4．2 气阴两虚证
4．2．1 福人牌滋心阴口服液：滋养心阴，活血止痛。1次2支，每日2次，疗程4周。
4．2．2 华西牌生脉注射液：益气养阴，复脉固脱。1次10～20ml稀释后缓慢静推。1次40～100ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．3 心血瘀阻证
4．3．1 华南牌心痛舒喷雾剂：活血化瘀，凉血止痛。舌下按压3下含服。
4．3．2 天士力牌复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛。1次10粒，口服或舌下含服，每日3次，疗程4周。
4．3．3 华西牌乐脉颗粒：活血化瘀，养血通脉，行气止痛。1次2包，每日2次，疗程6周。
4．3．4 以岭牌通心络胶囊：益气活血，通络止痛。1次4粒，每日3次，疗程4周。
4．3．5 地奥牌地奥心血康胶囊：活血化瘀，行气止痛。1次2粒，每日3次，疗程4周。
4．3．6 昆药牌血塞通注射液：活血和血止痛。1次10～20mg现溶稀释后静滴，每日1次，疗程2周。
4．4 心肾阳虚证
4．4．1 上药牌麝香保心丸：芳香温通，益气活血。1次2粒，口服或含服，每日3次，疗程4周。
4．4．2 999牌参麦注射液：益气固脱，养气回阳。1次2ml，肌肉注射，1日2次。1次10～60ml稀释后静滴，每日1次，疗程2周。