氟骨症

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第227页（4157字）

一、病因

氟骨症是致病元素氟在体内长期过多蓄积所导致的慢性氟中毒，导致骨代谢紊乱，引起全身骨骼病变。因此，本病属于代谢性骨病的范畴。氟骨症可分为工业性氟骨症和地方性氟骨症。工业性氟骨症是由于长期从事某些接触高氟的职业引起的氟中毒。地方性氟骨病是由于长期生活在特定的地理环境中，摄入过量的氟造成的氟中毒。

二、生理病理

人过多地吸收氟会引起氟骨症，但是如果长期摄取氟不足也不行。实际上氟是人类生命活动的必需元素之一，每日需要1.0～1.5mg。慢性氟中毒主要表现在牙齿和骨骼方面。本病主要累及恒齿，偶尔也影响乳齿。在骨中表现为含有斑片状粉笔样物，累计脊柱和肋骨，骨中含氟0.25%～0.70%，正常骨仅为0.01～0.03%，病骨含氟量高于正常者20～30倍，比正常骨重约3倍，但韧性减低，脆而易骨折。骨质疏松者，可见骨小梁破骨活性增强，骨细胞周围的骨吸收区加大。肌肉和韧带附着处常见钙化、新骨沉积和粗糙的外生骨。在全身骨骼中，本病常见于脊柱、肋骨、骨盆、锁骨和四肢长骨的近端。颅骨和手足短骨发病较晚，硬化较轻。产生以上骨病变的机理尚不清楚，综合多家观点，有以下几种可能性：①有的学者认为大量氟进入骨中的方式是通过氟与骨中磷灰石晶体结构表面的离子或基因进行交换，将羟基磷灰石变为氟化磷灰石。结晶学的研究表明，氟中毒患者骨中磷灰石的结晶较正常者为大，其表面积则相对减少，骨盐的溶解速度减慢，因而导致骨盐蓄积和骨密度增加，但血钙则降低。②大量氟化物沉积在骨组织后，使骨细胞中毒，其功能发生障碍，引起骨组织营养不良及退行性改变，因而发生骨硬化。③有的学者认为氟对各种酶类的活性有抑制作用，使三羧酸循环发生障碍，糖原合成受阻，ATP合成障碍，影响骨细胞的能量供应，因而造成骨营养不良。此外，氟化钙还能抑制磷酸化酶的活性，使骨代谢进一步紊乱，钙质吸收和蓄积过程异常，因而引起骨硬化或骨疏松改变。④氟骨症偶能见到骨质疏松、骨小梁增粗、牙硬板消失、指骨骨膜下骨质吸收、长骨骨端扩张和囊性改变等病变，与甲状旁腺功能亢进症所引起的骨病变很相似。有的学者认为这是由于骨中氟磷灰石的溶解度降低，因而血钙下降。为了维持血钙的正常水平，甲状旁腺发生代谢性增生和功能亢进的结果。⑤除了牙齿和骨骼病变，慢性氟中毒还可能对关节、肌肉、脊髓神经、心血管、肾脏和胃肠道都有一定的毒性反应。

三、检查

1.实验室检查

(1)氟、尿氟：用氟离子选择性电极测定血和尿中的氟含量是目前常用于氟中毒的检测方法。

(2)钙、尿钙：骨库中的钙不能移至细胞外液，因而血钙、尿钙降低。钙的摄入不足也是造成血钙、尿钙减少的原因之一。临床观察所见，不少氟骨症患者表现为血钙、尿钙低于正常，而营养差的地区的患者更为明显。

(3)ALP：多数人认为血清ALP的平均值正常偏高或高于正常，少数报道正常或偏低。有人提出氟对成骨细胞的刺激作用可能是通过刺激酶的活性产生的，当低剂量或长期低剂量给氟，可是某些酶受抑制，成骨细胞减弱。

(4)Hyp：骨基质中胶原占90%～95%，胶原分解后，其组成成分Hyp由尿排出，尿中Hyp的50%来自骨胶原的分解。因此，测定尿中Hyp对了解骨胶原代谢情况有重要意义。氟骨症患者由于骨胶原代谢异常，常表现为尿Hyp增高。尿Hyp易受外源性胶原的影响，在检查期间应禁食胶原食物。

2.X线检查 X线检查时诊断氟骨症的最重要的依据。一般根据主要的X线异常表现，可分为四种类型，即硬化型、疏松型、软化型和混合型。典型的氟骨症X线特征性改变有以下几个方面：①骨硬化：表现为骨密度增高，常见于脊柱、骨盆、颅底。脊柱硬化的表现有骨质增生、融合、椎间孔变窄、椎管内外各种韧带及软组织骨化等，椎管明显狭窄。②骨疏松：主要发生在四肢远端，表现为骨密度降低，骨小梁减少，骨皮质变薄，长骨骨骺可见生长障碍线。③骨软化：与钙和维生素D的缺乏有关，多见于老年人、多次生育的妇女及儿童。表现为骨密度降低、骨皮质变薄、有时可见与皮质骨边缘成直角的假的骨折线。骨骼变形包括脊柱弯曲、椎体双凹、骨盆口呈漏斗形变窄、坐骨结节闭孔加长。儿童可见膝内翻或膝外翻畸形。④骨周骨化：多见于四肢长骨，骨周围骨化为鳍状、蜡滴状、锯齿状骨赘，骨间膜和韧带骨化，出现片状、条状和幼芽状密度增高的骨化影。⑤异位钙化：在大动脉血管可见到异位钙化，其他部位如半月板、椎间盘、肾脏的异位钙化也有发生。⑥关节改变：关节病主要是由于氟对软骨的损害所致，继发引起关节的退行性变，表现为关节间隙变窄或宽窄不均，骨性关节面模糊或粗糙，变得凹凸不平。关节周围骨质增生常见，偶尔可见关节内游离体。关节周围韧带及软组织的钙化和固化可使整个关节形成硬化性致密影。⑦除有骨皮质变薄和骨密度减低外，指骨末端呈菜花簇状或指骨边缘呈毛刷状改变、牙硬板消失以及长骨纤维囊性骨炎等均提示有继发性甲状旁腺功能亢进的存在。

3.病理学检查 骨组织学检查可见骨膜和韧带附着处骨化，骨周围的形状不规则，骨髓腔变小，骨板的层状排列方向紊乱，骨小梁粗大，骨小梁间有骨化区，类骨质多，吸收陷窝增加。

四、临床表现

1.牙齿方面 斑釉齿(氟斑牙)多见于6～12岁的儿童，常发生在门齿。根据病情严重程度不同可见三种表现：

(1)白垩型：釉面失去光泽和透明性，可见白粉笔样线条、斑点、斑片，可布满整个牙面。

(2)着色型：釉质完整性破坏，使色素易于沉着于牙质面发生牙齿着色，有浅黄、黄褐、深褐或黑色等颜色改变，呈条纹、斑点、斑块状，可分布于整个牙面。

(3)缺损型：牙釉质进一步损害，导致脱落，出现斑块状、花斑状或凹陷。轻者仅限于釉质浅层，重者可累计整个牙体，出现牙齿的折断或脱落，整个牙齿的外形残缺不全。

2.脊柱和四肢关节疼痛 疼痛为非游走性，与季节和气候变化无关。多位持续性，静止时明显加重，晨起常不能立刻活动，但活动后可稍有减轻。疼痛的性质多为酸痛，重者如刀割样或闪电样痛。患者拒触碰，甚至不敢大声说话、咳嗽和翻身。重者关节、颈椎和脊柱强直，可出现膝外翻或膝内翻。严重者生活难以自理，以至进食、洗脸、穿衣、大小便均感困难，终日呻吟，畏触拒扶，坐卧不安等。

3.脊柱和四肢功能受限和畸形 表现为肌肉僵硬和关节活动障碍，体位固定，行动不便，活动受限，劳动和生活受到不同程度的影响。晚期可发生脊柱强直和驼背。早期四肢大小关节多表现为红肿和积液，中期活动轻度受限，晚期可发生挛缩畸形。

4.神经症状 由于骨硬化、椎管硬化变窄和椎间孔缩小等，以至出现脊髓和神经根受压的症状和体征。脊髓损害主要表现为躯干和四肢的麻木、紧束、蚁走、针刺、肿胀等感觉异常。约有10%氟骨症患者有类似颈椎病、脊髓肿瘤、亚急性脊髓联合病变、脊髓空洞以及运动神经功能亢进等疾病的临床表现。

五、诊断

1.长年生活在高氟地区，有高氟摄入或接触史。

2.有氟斑牙和氟骨症的临床表现。

3.血尿氟高。

4.骨X线检查有氟骨症的临床表现。

5.其他骨病，如石骨症、大骨节病、类风湿性关节病、强直性脊柱炎、肾性骨病、骨软化症、原发性或其他继发性骨质疏松症等。

六、诊断标准

1990年提出的以X线表现作为主要分类指标的三度诊断标准。

1.诊断依据 生活在地方性氟中毒病区的人群，因氟摄入过量，引起慢性中毒，经X线摄片发现有氟骨症征象时，方可诊断为地方性氟骨症。

2.分度原则

(1)Ⅰ度：X线有氟骨症征象，临床上无关节活动障碍或变形的氟骨症患者。

(2)Ⅱ度：骨关节疼痛、僵硬、功能障碍、变形，但能参加家务劳动的氟骨症患者。

(3)Ⅲ度：符合下列任一条者。

Ⅲa：出现颈部屈曲僵直，胸腰驼背，脊柱侧弯等严重变形，丧失劳动能力的氟骨症患者。

Ⅲb：地方性氟骨症继发非骨质损害，如继发甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺功能低下，慢性肾功能不全等。

Ⅲc：有神经或脊髓损害，但生活尚能自理的氟骨症患者。

Ⅲd：瘫痪的氟骨症患者。

3.临床记录方式 地方性氟骨症Ⅱ度；地方性氟骨症Ⅲb等。