肠结核

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第158页（5762字）

肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染。肠结核大多继发于肺结核，特别是开放性肺结核。主要症状特征有腹痛、大便或清或秘、右下腹肿块、发热、盗汗等。按其病理改变可分为溃疡型、增生型和溃疡增生型三类。本病在我国过去较常见，虽然解放后发病率有所下降，但是近年又有增多的趋势。

(一)流行病学

结核杆菌侵犯肠道主要是从口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰液，而引起本病，或经常与开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，也可致病。若饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可发生牛型结核杆菌感染。此外，肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒型结核，或由盆腔结核或结核性腹膜炎等直接蔓延而来。

结核病的发生与否，取决于人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而被感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较大，并有机体免疫功能异常或局部抵抗力削弱时，才能发病。

(二)病因

肠结核一般都由人型结核杆菌引起，偶有因饮用带菌牛奶或乳制品罹患牛型结核者。结核杆菌侵犯肠道的主要途径有：

1.胃肠道感染 为肠结核的主要感染方式，结核杆菌被食入后，因其具有含脂外膜，多数不被胃酸杀灭。病菌到达肠道(特别是在回盲部)时，含有结核杆菌的食物已成食糜，有较大机会直接接触肠黏膜，同时因回盲部存在生理性潴留及逆蠕动，更增加感染机会。加之回盲部有丰富的淋巴组织，对结核的易感性强，因此，回盲部即成为肠结核的好发部位。

2.血行播散 血行播散也是肠结核的感染途径之一。见于粟粒型结核经血行播散而侵犯肠道。

3.邻近结核病灶播散 肠结核还可由腹腔内结核病灶直接蔓延而引起，如输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等。此种感染系通过淋巴管播散。

结核病和其他许多疾病一样，是人体和细菌(或其他致病因素)相互作用的结果。只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强，并有机体免疫功能异常(包括肠道功能紊乱引起的局部抵抗力削弱)时，方能致病。

(三)病理生理

1.溃疡型肠结核 多发生在末端回肠。病变开始于肠壁的淋巴结，继而发生干酪样坏死，肠黏膜脱落而形成大小、深浅不一的溃疡。其特点是沿着肠管的横轴发展，因此在修复过程中容易造成肠管的环形瘢痕狭窄。由于病变呈慢性发展过程，且常同时伴有腹膜和肠系膜淋巴结核，局部多有肠壁纤维组织增生与紧密粘连，所以发生溃疡急性穿孔较为少见，而慢性穿孔多局限成腹腔脓肿或形成肠瘘。

2.增生型肠结核 增生型肠结核的病变多局限在回盲部，特点是黏膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜折叠隆起呈假性息肉样变化，也可有浅小的溃疡。由于肠壁增厚和变硬，以及与周围腹膜粘连，容易导致肠腔狭窄和梗阻。

结核病变还可以通过淋巴管进入肠系膜淋巴结，引起增生、干酪化钙化、淋巴梗阻，导致肠系膜增厚，形成结核性肿块，引起腹痛、腹部肿块。

(四)分类

1.根据有无肠外结核病灶分类 可将肠结核分为继发性和原发性两种。

(1)继发性肠结核：临床上多见，常见的肠外结核病灶是肺结核。

(2)原发性肠结核：在肠结核患者中所占比例<10%，此型无肠外结核病灶。

2.根据病理分类

(1)溃疡型肠结核：肠结核的病理变化取决于人体对结核杆菌的免疫力和变态反应的程度。当感染菌数多、毒力大、机体变态反应强时，病变往往以渗出为主，可有干酪样坏死并形成溃疡。

(2)增生型肠结核：若感染较轻，机体免疫力(主要是细胞免疫)较强，病变常以肉芽组织增生为主，形成结核结节并进一步纤维化。

(3)混合型肠结核：并不少见，实际上兼有溃疡与增生两种病变，也称为溃疡增生型肠结核。

(五)临床表现

肠结核起病缓慢，早期症状不明显，患者常伴有活动性肠外结核，肠结核的表现可被遮盖而忽略。因此活动性肠外结核病例如出现明显消化道症状，应警惕肠结核的可能性。

典型的临床表现可归纳为：

1.腹痛 大多起病缓慢，80%～90%的患者有慢性腹痛。疼痛部位与病变位置有关，因病变常累及回盲部，故右下腹疼痛最常见。腹痛亦可位于脐周，系回盲部病变牵涉所致。腹痛一般较轻，呈隐痛和钝痛，亦可表现为间歇性疼痛，常于进餐时和餐后诱发。进餐时腹痛为进食引起胃回肠反射或胃结肠反射所致；餐后疼痛系病变的肠曲痉挛或蠕动增强，因而疼痛常伴有便意，便后疼痛可缓解。增生型肠结核并发肠梗阻时，腹痛主要是绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进，肠型和蠕动波等肠梗阻的相应表现。

2.大便习惯改变 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，因肠曲炎症和溃疡刺激，使肠蠕动加速、排空加快以及继发性吸收不良所致。轻者一般每日排便2～4次，多为糊状，仅含少量黏液；但在病变严重、范围广泛的患者，每日腹泻可达10余次，便中有黏液和脓液，血便较少见。增生型肠结核则多以便秘为主要表现，25%～30%的患者出现腹泻和便秘交替。直肠受累时可有里急后重感。在增生型肠结核多以便秘为主要表现。

3.全身症状和肠外结核的表现 可有消瘦、乏力、低热、盗汗、纳差等全身症状，随病程发展可出现维生素缺乏、营养不良及贫血等表现。结核毒血症状在溃疡型肠结核患者中更为常见；增生型肠结核病程较长，全身情况较好，无发热，或有时低热。多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核的证据。多无明显结核中毒症状。此外也可有肠外结核特别是肠系膜淋巴结结核、结核性腹膜炎、肺结核的表现。

4.体征 可有腹部肿块、腹部压痛、肠鸣音亢进、肠型等体征。

5.并发症 常见并发症有肠梗阻、肠穿孔、瘘管形成、腹腔脓肿、便血、肠粘连、肠套叠、收缩性憩室等。

(六)检查

1.血液检查 溃疡型肠结核可有中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。红细胞沉降率(血沉)多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。

2.便检查 溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般无肉眼黏液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌，阳性者有助于诊断，但仅在痰液检查阴性才有意义。

3.结核菌素(PPD)试验 皮试阴性或血PPD抗体阳性有助于诊断，但阴性不能排除该病。

4.X线检查 X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值。在并发肠梗阻时，钡餐检查要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡做检查。除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变。在溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

5.CT检查 可见肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚。该检查敏感性不如肠道X线造影。

6.结肠镜检查 结肠镜可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，如能发现病变，对本病诊断有重要价值。病变主要在回盲部，内镜下见病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成(常呈环形、边缘呈鼠咬状)，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。

7.病理检查 结核杆菌和干酪性坏死。

(七)诊断

根据病史、典型临床表现及X射线钡剂灌肠或钡餐造影检查，一般诊断无困难。可根据下列各点进行诊断。

1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核。

2.临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗等。

3.有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻。

4.胃肠X线钡餐检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象。

在肺结核患者的肺部病灶好转或稳定，但一般情况与结核毒血症表现反见加重时，应考虑本病的可能。在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，有时甚至X线钡餐检查也难确定病变性质，应借助于纤维结肠镜检查，多可获得确诊。在疑为肠结核的患者，可给予抗结核药物试疗2～3周，观察临床表现有无好转，有利于判明诊断。

(八)诊断标准

1.多继发于肠外其他脏器结核 常发生于回肠、回盲部、升结肠等处。

2.右下腹或脐周慢性疼痛。腹泻，便秘或腹泻、便秘交替。腹泻时粪便呈稀水或糊状。有午后低热、盗汗，食欲减退，营养不良，消瘦等表现。合并肠梗阻时有痉挛性疼痛，呕吐。

3.体格检查 右下腹有压痛或触及肿块。肠梗阻时可见肠型或蠕动波。

4.X线钡餐检查 可见病变肠段激惹、充盈不佳或钡影跳跃等征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁轮廓不规则呈锯齿状或肠腔变窄、收缩变形等。

5.纤维结肠镜 可发现肠段的病变，明确病变类型、部位及范围。黏膜活检有助确定诊断。

6.红细胞沉降率(血沉)增快。

7.粪便浓缩法 可找到结核杆菌，但需除外咽痰引起的假阳性。

8.粪便滤液的聚合酶链反应检测结核菌核酸片段，阳性率较高但应除外污染而致假阳性。

9.肠壁、肠系膜淋巴结取材活检找到结核菌，或取材培养结核菌阳性可以确诊。

具有上述2、3、4项阳性或2、或3、5项阳性，并经标准抗痨治疗疗效肯定可以诊断。具有第2、3两项及第4、5项阳性，且第7、8两项阳性或两项中任一项阳性可以确诊。具有第9项及第4项或第5项阳性者，也可确诊。

(九)鉴别诊断

1.克罗恩病 本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别，可借助下列几点协助诊断：①本病无肺结核或肠外结核病史；②病程一般更长，不经抗结核治疗可出现间断缓解；③粪便及其他体液及分泌物检查无结核菌；④X线检查可见病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布；⑤肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为多见；⑥切除病变肠段作病理检查无干酪样坏死，镜检与动物接种均无结核杆菌。

2.右侧结肠癌 ①本病发病年龄多为40岁以上中老年人；②无长期低热、盗汗等结核毒血症及结核病史；③病情进行性加重，消瘦、苍白、无力等全身症状明显；④腹部肿块开始出现时移动性稍大且无压痛，但较肠结核肿块表面坚硬，结节感明显；⑤X线检查主要有钡剂充盈缺损，病变局限，不累及回肠；⑥肠梗阻较早、较多出现；⑦纤维结肠镜检可窥见肿瘤，活检常可确诊。在临床上结肠癌的发病率较肠结核为高。

3.阿米巴或血吸虫病性肉芽肿 肠阿米巴或血吸虫病可形成肉芽肿病变，在鉴别诊断上应注意。该类疾病无结核病史，脓血便较常见，粪便中发现有关的病原体，直肠及结肠镜常可证实诊断，相应的特异性治疗有效。

4.其他疾病 除上述疾病外，肠结核尚应与下列疾病鉴别。以腹痛、腹泻为主要表现者应与腹型淋巴瘤、肠放线菌病相鉴别；以急性右下腹剧痛为主要表现者应注意避免误诊为急性阑尾炎；以慢性腹痛牵扯上腹部者易与消化性溃疡、慢性胆囊炎混淆；有稽留高热者需排除伤寒、副伤寒或其他感染性疾病鉴别。