泌尿系感染
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肾脏内科疾病诊断标准》第260页（12570字）
一、概述
泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)简称尿感，是指尿路中有微生物停留、繁殖并导致炎症反应发生而出现的一组临床综合征。
二、流行病学
本病是常见的感染性疾病，可发生于所有人群，好发于女性，其中已婚女性较未婚女性为多，可能与其月经周期、性生活、妊娠有关，老年女性的尿感以无症状性菌尿更为多见，女孩也较多见。在男性中，除存在易感因素者外尿感少见。而50岁后男性，因前列腺肥大，尿感患者增多。
三、病因及发病机理
1.致病菌
(1)细菌：任何细菌进入尿路均可引起尿感。大多数为单一细菌致病，最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌所占比例最大，其次是肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌；少部分的尿感为革兰阳性细菌所致，主要为肠球菌、金黄色葡萄球菌。现革兰阴性杆菌尤其是大肠杆菌所占比例逐渐下降，革兰阳性细菌尤其是肠球菌比例逐渐上升。这与各种器械和抗生素的应用有关。
(2)真菌：多发生于留置导尿管、糖尿病、应用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者，常见的致病菌为白色念珠菌。
(3)病毒：某些病毒也可引起尿感，如麻疹、腮腺炎病毒、柯萨齐病毒及巨细胞病毒等。
(4)寄生虫：滴虫、丝虫、阿米巴等寄生虫也可引起尿感。
(5)其他微生物：由支原体、衣原体所引发的尿感少见。
在尿感中以细菌性尿感为最常见，临床上“尿感”通常指的是尿路的细菌性感染。
2.感染途径
(1)上行感染：绝大多数尿感是由细菌上行感染引起，即细菌经尿道、膀胱、输尿管、肾盂引起感染，感染可累及单侧或双侧。正常人前尿道、尿道口周围及女性阴道前庭有细菌寄生的，大多数情况下并不致病，但尿路器械的使用、性交引起尿路损伤及排尿终末时后尿道的尿液反流等可使细菌进入膀胱，在机体防御机理受损时才会出现尿感。尿感时发现病原菌多与肠道、阴道分泌物菌群相同，说明了上行感染导致尿感的可信性。各种因素引起的膀胱输尿管反流和肾髓质的结构和生理情况是导致肾盂肾炎的重要病理基础。当细菌随反流的尿液进入肾髓质，因髓质血流供应较少，加上高渗和含氨浓度高，影响了吞噬细胞的移动和活力，抑制了补体激活，损伤免疫防御机理，血清杀菌功能较差，细菌易于肾髓质繁殖生长，造成感染。
(2)血行感染：细菌由体内的感染灶侵入血流，到达肾脏和其他尿路引起感染。此种途径少见，仅占所有尿感的3%以下。正常肾脏有抵御血源性大肠杆菌等尿感常见致病菌侵袭的能力，但当尿路梗阻、瘢痕及其他原因引起肾内梗阻或肾脏损伤、抵御能力下降时，血行感染引发尿感机率增加。临床上常见的血行感染是新生儿或金黄色葡萄球菌败血症患者的血源性肾感染。此外，变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌偶可经血流引起肾盂肾炎。
(3)淋巴道感染：下腹部和盆腔器官与肾、特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，有些学者认为，患盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可能通过淋巴道进入肾脏。但许多学者认为未能确证有此种可能，即使有也极罕见。
3.易感因素
在正常情况下，因机体具有防御功能及细菌致病力的大小不同，并不是细菌进入膀胱后都能引起尿路感染。当尿路通畅时，尿液可带走绝大多数细菌；正常膀胱黏膜具有杀菌能力；男性前列腺液具有对抗细菌的能力。尿液的低pH值、化学成分(高尿素浓度及有机酸)不利于细菌生长。细菌的致病力成为尿感发生的重要一环。如大肠杆菌有许多P菌毛，能与泌尿道上皮细胞相应受体结合，使菌体牢固结合在上皮细胞表面，不被尿液冲洗掉。大肠杆菌有许多抗原，其中荚膜K抗原能抑制吞噬细胞、杀菌剂活性，易致病。有研究显示大肠杆菌“O”抗原的血清型也与其致病力有关。除上述条件外，还有很多易感因素在尿感的发生发展中占有重要地位。常见的易感因素如下：
(1)尿路梗阻：是诱发尿感和使尿感易于上行的重要原因。无论器质性梗阻还是功能性梗阻均容易引起尿感。梗阻后感染发病率较一般非梗阻性感染高。尿路梗阻包括结石、肿瘤、狭窄、畸形、前列腺肥大或神经性膀恍等。尿路梗阻引起尿流不畅，细菌不易被清除，而大量繁殖。梗阻以上部位的尿路组织所受压力增加，组织的血液供应和正常的生理功能受到影响，降低了尿路黏膜的抵抗力，易于发生感染。
(2)膀胱输尿管反流及先天性尿路畸形和结构异常：正常情况下，膀胱输尿管瓣膜可阻止膀胱内细菌随尿液上行入肾脏，导致感染扩散。当存在膀胱输尿管反流时(排尿时尿液从膀胱逆流至肾盂的异常现象)，膀胱内含菌尿液可进入肾盂引起感染。其他一些先天性异常如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、肾下垂、游走肾以及其他肾、肾盂肾炎憩室、肾盂输尿管交界处狭窄等，均易发生尿感。
(3)泌尿系的器械检查：大多数患者在采用导尿、留置导尿管、膀胱镜检查、逆行肾盂造影或其他尿路器械检查时，常将细菌带入后尿道及膀胱，并造成尿路损伤，易引发尿路感染。
(4)代谢因素及机体抵抗力下降：许多代谢性疾患可导致尿感发病率明显升高。如低钾血症(腹泻、原发性醛固酮增多症引起的低钾血症)，可导致肾小管病损而易继发感染；高尿酸血症、高钙血症或酸碱代谢异常，可引起肾尿酸或钙质沉着，易于发生尿感；糖尿病患者泌尿系感染的发病率升高，其中以无症状细菌尿为明显，而且易出现如肾脓肿、肾周脓肿及急性肾乳头坏死等并发症。全身免疫功能异常疾病，如系统性红斑狼疮、艾滋病等系统疾病或慢性肾脏实质疾病，长期应用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，均易发生尿路感染。
(5)女性尿道的生理解剖特点及妊娠、产后：女性尿道短、直而宽，尿道括约肌作用较弱，细菌易由尿道进入膀胱。月经期外阴部已受到细菌污染，阴道炎、宫颈炎等妇科疾患易使尿道黏膜发生改变，利于细菌入侵。在妊娠期间，因黄体素分泌的增加，输尿管平滑肌舒张，且蠕动减慢，尿液也会出现化学成分变化利于细菌存活并繁殖。在此阶段，因妊娠子宫对输尿管的压迫，导致梗阻出现，易出现尿感。在孕妇中无症状细菌尿较常出现，年龄大者和经产妇更为常见。产后亦容易出现尿感。
四、病理
1.急性膀胱炎 病理改变主要是黏膜充血、潮红、上皮细胞肿胀，黏膜下组织充血、水肿和白细胞浸润，较重者有点状或片状出血，并可出现黏膜溃疡。
2.急性肾盂肾炎 病变可为单侧或双侧，或局限或广泛，可轻可重。
(1)肉眼所见：肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小的脓肿；于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。
(2)镜下所见：病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。小的炎症病灶可完全愈合，较大的病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常常很广泛。
3.慢性肾盂肾炎 肾脏较正常缩小，两侧病变常不对称，肾盂及肾盏有慢性炎症表现，肾盂扩大、畸形，肾皮质及乳头部有瘢痕形成，肾髓质变形，严重者肾实质广泛萎缩光镜可见肾小管萎缩及瘢痕形成，间质可有淋巴细胞、单核细胞浸润，肾小球可正常或轻度小球周围纤维化。
五、分类
1.根据感染的部位可分为上尿路感染和下尿路感染。
(1)上尿路感染：又称为肾盂肾炎，分为急性和慢性肾盂肾炎。
(2)下尿路感染：则包括膀胱炎及尿道炎。
2.根据有无尿路功能上或解剖上的异常，以及是否存在全身背景性疾病，又可将尿路感染分为复杂性及非复杂性两大类。
(1)复杂性尿路感染：是指伴有尿路梗阻、结石、先天性尿路畸形或膀胱输尿管反流等解剖或功能异常，以及合并糖尿病，可导致全身免疫功能异常的疾病如系统性红斑狼疮、艾滋病等系统疾病，或在慢性肾脏实质疾病基础上发生的尿路感染
(2)非复杂性尿路感染：无上述情况。尿感还可分为初发和再发，再发性尿感又可分为复发和重新感染。
六、临床表现
1.尿道炎 临床表现可见尿道刺痒、尿痛，尿道口红肿，尿道口可见分泌物，可累及腹股沟淋巴结及男性附睾。
2.膀胱炎 即通常指的下尿路感染，在成年人尿感中最常见，可分为急性和慢性两类。
(1)急性膀胱炎：多由上行感染所致，同时伴有急性尿道炎。主要临床表现包括轻重不等的膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛(排尿时的烧灼感、尿道和小腹的疼痛)，偶有血尿，严重者可出现肉眼血尿，部分患者可出现发热(一般低于38.5℃)、乏力、腰痛等全身症状。实验室检查见血白细胞可不增加，尿白细胞明显增多，尿培养可培养出相应致病菌。
(2)慢性膀胱炎：长期存在尿频及尿急症状，但不如急性膀胱炎严重。尿中有少量或中量脓细胞、红细胞。这些患者常有急性膀胱炎病史，常伴有结石、畸形或其他梗阻因素存在，应做进一步检查。
3.急性肾盂肾炎 常发生于生育年龄妇女。
(1)泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，腰痛和(或)下腹部痛。
(2)全身症状：可出现寒战、发热(体温常高于38.5℃)，热型一般为驰张热，可为间歇热或稽留热，伴有头痛、肌肉酸痛、周身乏力等，可有恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状，一般无高血压。
(3)局部体征：肋脊角及输尿管点压痛，一侧或两侧肾区压痛和叩击痛。
(4)实验室检查：常有血白细胞计数升高，血沉增快，肾功能常无明显变化。因有些肾盂肾炎患者的临床表现与膀胱炎相似，且二者的临床症状多有重叠，临床表现很难鉴别，需进一步做定位检查方能确诊。
4.慢性肾盂肾炎 起病可隐匿或不典型，病程经过很隐蔽。症状较急性期轻，尿路感染表现很不明显，一般平时没有表现，可为无症状细菌尿，半数患者既往有急性肾盂肾炎发作病史，可伴有间歇性尿急、尿频等下尿感症状和(或)间歇性低热。有慢性间质性肾炎表现，如尿浓缩能力损害，而出现多尿、夜尿，易于发生脱水；肾小管重吸收钠的能力差而致低钠；可发生低或高血钾；可发生肾小管性酸中毒。至晚期，可出现肾小球功能损害、氮质血症，最后发展至尿毒症。一般有血压升高表现。因肾盂肾盏黏膜、肾乳头部瘢痕变形，有利于细菌潜伏及长期应用抗生素细菌产生耐药性，慢性肾盂肾炎易反复发作。
5.不典型尿感 较常见的有以下几种：①以全身急性感染症状为主，尿路局部症状不明显，易误诊为感冒、伤寒、败血症等；②腹痛和胃肠功能紊乱为主要表现，尿感症状不明显；③以血尿和轻度发热、腰痛为主要临床表现；④肾绞痛明显、血尿，与尿路结石不易鉴别；⑤仅有腰痛、肾区叩击痛，无明显尿路症状；⑥无症状性菌尿，尿培养菌落计数≥105/ml。
七、检查
1.尿常规检查 尿感时肉眼可见尿色清或浑浊，少数患者为肉眼血尿。尿蛋白多在—～+之间，尿中白、红细胞可增多，其中白细胞尿对于诊断尿感具有重要作用。正常人新鲜离心尿沉渣中白细胞<5个/高倍视野，>5个/高倍视野为尿感诊断的一个较敏感指标。虽然尿中白细胞增多不能诊断尿感，但对诊断具有提示意义，但应注意其假阳性和假阴性结果的出现。在未清洁外阴情况下易造成尿液污染，出现假阳性结果。在尿液于膀胱存留时间过短、留取尿液后放置时间过长、抗菌治疗后、尿液碱性白细胞破坏过多等情况下易出现假阴性结果，应根据情况具体分析。若发现白细胞管型的存在，提示急性肾盂肾炎。但应注意在急性间质性肾炎和急性增殖渗出性肾小球肾炎也可见白细胞管型。慢性肾盂肾炎没有活动感染时可无脓尿，偶有白细胞管型，急性发作时尿中白细胞明显增多。24小时尿蛋白量通常不超过1g，少数可达肾病综合征水平，提示预后不良。
2.尿细菌学检查
(1)尿标本采集和处理：尿标本的采集和处理，直接关系到检查结果是否可靠，应当注意执行无菌操作，标本采集后及时送检和接种，避免尿标本中有防腐剂、消毒剂进入。
1)清洁中段尿：临床上常用的方法。要求留尿前女性患者应用肥皂水或1∶1000高锰酸钾溶液清洁外阴及尿道口，男性需翻转包皮，清洁尿道口，排尿过程中弃去前段尿液，留取中段尿液3～5ml于无菌试管内，加塞，立即送检。
2)膀胱穿刺取尿：膀胱充盈时，取耻骨联合上方，行常规皮肤消毒，用细腰穿针直接刺入膀胱，取尿液数毫升，置无菌试管中，加塞送检。此法准确、无污染，适合两次或以上清洁中段尿培养结果可疑者。
3)导尿：此法在过去常被采用，但因其可将尿道口周围细菌带入膀胱、损伤尿路，影响结果准确性，并可能造成医源性尿感，现已尽量避免使用。但膀胱冲洗灭菌后取尿行尿培养却是近年常用来进行尿感定位诊断的常用方法。
4)输尿管取尿：先留取首次尿标本，做膀胱灭菌，由泌尿外科医生通过膀胱镜行左右输尿管插管取尿，或经皮穿刺肾盂取尿，注意左右标本分开标明。此方法应用少，是尿感直接定位方法。
(2)细菌学检查：尿细菌学检查是诊断尿感的关键性手段。如发现有真性细菌尿，虽无症状也可诊断为尿感。有意义细菌尿指中段尿定量培养≥105/ml者，而真性细菌尿则指除此外，要切实排除了假阳性的可能，且临床上有尿感症状者，如无症状者则要求连续两次培养均≥105/ml，且两次的菌种相同。
1)尿细菌定性培养：中段尿标本及导尿做细菌定性培养假阳性率相当高，结果常不可靠，但当培养为阴性时，对除外尿感有一定意义。用膀胱穿刺尿做细菌定性培养，则结果完全可靠，但此为有损伤的检查方法，只能有选择使用。膀胱穿刺尿细菌定性培养的适应证为：连续两次中段尿定量培养结果可疑，难以判断是感染抑或污染；疑为厌氧菌尿感；临床上高度怀疑尿感，但尿含菌量低者；中段尿结果是混合感染)但高度怀疑结果不可靠时，可用它来确定膀胱内是否真有多种细菌存在；高度怀疑尿感，而无条件做细菌定量培养时，可用膀胱穿刺尿定性培养来诊断。
2)尿细菌定量培养：是诊断尿感的重要指标，一般选用清洁中段尿作为标本。现常见的培养方法有倾注平板法和平板接种法，一般细菌通常选用血平板和中国篮平板，24小时后观察结果，主要用于鉴别革兰氏阳性菌和革兰阴性菌，并做菌落计数。菌落数<103/ml多为体外污染，103～105/ml之间考虑感染，≥105/ml肯定感染，若48小时仍无菌生长，则报告2日培养无菌。若同时有两种或以上细菌生长，应怀疑为污染。同时应注意分析结果，对于菌落少的应注意排除药物治疗的抑菌作用、尿液是否稀释及为繁殖力低的细菌感染。一些特殊细菌应注意应用不同的培养基，其中淋球菌培养需选用巧克力平板，置于二氧化碳环境中孵育。在抗菌药物、溶菌酶、抗体、补体作用下可使细菌细胞壁生长受抑制，产生L型细菌。L型细菌细胞膜破裂，仅存原浆质，但仍长期保持生命力，一旦环境好转，可恢复原形，仍能繁殖、生长，造成感染。但常规方法不能检查到L型细菌，应注意反复尿感患者，普通尿培养阴性时选用高渗培养基接种，以防L型细菌漏诊。慢性肾盂肾炎没有活动感染时可尿培养阴性，急性发作时尿培养阳性。
3)尿涂片镜检细菌：
①不沉淀尿涂片镜检细菌法：将未经离心沉淀的新鲜中段尿直接涂片，于显微镜下找细菌，可不染色或革兰染色后检查。
②尿沉渣涂片镜检细菌法：一般将尿液10～15ml置于无菌试管中，经3000转/min离心15～20分钟，取沉淀涂片，用革兰染色后或不染色检查。若怀疑为结核杆菌感染，应经4000转/min离心30分钟，取沉渣涂片，行抗酸染色，注意能否找到红色抗酸杆菌。
两者相比较，尿沉渣涂片镜检细菌法阳性率较高。尿涂片镜检细菌法具有设备简单、操作方便，适用于基层医疗单位或大规模筛选的优点；尿涂片镜检细菌法有定量意义，试验表明若尿含菌量≥105/ml，90%以上尿直接涂片染色镜检可找到细菌，极少出现假阳性；在抗生素治疗后，尿培养可阴性，但镜检仍可发现细菌。
4)尿细菌学检查上的假阳性和假阴性：对尿细菌定量培养的结果判断，必须结合临床表现，有时需反复多次进行检查，尽管如此仍可出现一些假阳性和假阴性结果。
①假阳性结果的原因主要有：中段尿收集不合标准，尿液被粪便、白带等污染；尿标本在室温放置超过1小时才接种；接种和检验技术上的错误等。
②假阴性结果可见于：患者在近2周内曾用过抗菌药物；尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖；收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本内；饮水太多，尿液内细菌被稀释；感染灶与尿路不通，如血源性肾盂肾炎的早期或尿路梗阻时，这种情况罕见；有些尿感的排菌可为间歇性；L型细菌的存在容易漏诊；某些特殊细菌如腐生寄生菌等引起的尿感，尿培养菌落计数<105/ml。
3.尿化学检查 此检查简便易行，可达到快速诊断的目的，但由于阳性率低，故价值有限，不能取代细菌培养。其主要方法有以下几种：
(1)亚硝酸盐还原试验(Griess test)：这是最常用的一种实验，其基本原理为大肠杆菌等革兰阴性细菌可使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，在酸性条件下与Griess试剂发生反应生成红色的可溶性偶氮色素。亚硝酸盐还原试验可分为试带法和试管法。酵母菌、肠球菌、结核菌感染或菌落过少，尿胆原、维生素C等均可致阴性结果，一般无假阳性。该方法适用于流行病学调查和患者在家中进行试验。
(2)硝酸盐和白细胞酯酶联合试验：在国外有较广泛的应用，此试验用试带法在2分钟内可读出结果，当尿液中肠杆菌科细菌含量超过105/ml即能测出，该实验阳性时具有很强的预测价值。蛋白尿、庆大霉素、头孢菌素类都可产生假阴性，假阳性通常由阴道分泌物所引起。白细胞脂酶浸试条检测是证实白细胞尿的一种敏感而准确的筛选试验，虽然这种方法不能取代尿的显微镜检查和尿细菌培养，尤其在高危病者，但当镜检有困难时，可作为一种替代方法，或作为一种快速、简便的筛选试验。
(3)其他：氯化三苯四氮唑还原试验、利用酶反应来检测的葡萄糖氧化酶试验、过氧化氢酶试验、细菌的ATP含量测定等对尿感的诊断均具有一定的帮助。
4.尿白细胞排泄率 这是较准确检测脓尿的方法。过去沿用Addis计数法，需留12h尿液。近年来多主张采用1小时尿细胞计数法，更为准确和简便。准确收集患者2(或3)小时的全部尿液，立即做白细胞计数，所得白细胞数按1小时折算。正常人白细胞应<20万/h，白细胞>30万/h为阳性，介于20万～30万/h者为可疑，应结合临床判断。白细胞排泄率较尿沉渣涂片镜检准确。
单纯依靠脓尿，不能诊断尿感。但脓尿却有一定的诊断价值，这是因为：①尿感在抗生素治疗后，细菌培养常已阴转，但脓尿仍可持续数日；②有急性尿感症状时，若证实脓尿存在，即可不待细菌培养结果而作出初步诊断；③尿频、尿急明显者，尿在膀胱内停留时间短，尿培养可阴性，而脓尿可协助诊断。但泌尿生殖系统非细菌性炎症(如肾小球肾炎)、结核、霉菌感染、恶性肿瘤等均可以有脓尿，不能单纯依靠脓尿诊断尿感。
5.其他实验室检查
(1)血常规检查：急性肾盂肾炎者，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞也常增多，有核左移，红细胞沉降率可加快。急性膀胱炎时，通常白细胞、血沉变化不明显。
(2)肾功能检查：急性肾盂肾炎偶有尿浓缩功能障碍，于治疗后多可恢复。血肌酐、尿素氮无明显改变。
(3)其他：如C反应蛋白(CRP)、白细胞介素—8(IL—8)对于尿感的诊断具有一定的意义，而抗体包裹细菌(ACB)、尿Tamm—Horsfall(T—H)蛋白及抗体、尿酶(尿NAG、GDPA)和尿小分子蛋白(如β2—微球蛋白、视黄醇结合蛋白等)、细菌菌毛类型、白细胞介素—2受体、中性粒细胞弹性蛋白酶测定等有助于尿路感染的定位诊断。
6.影像学检查 在下尿路感染及急性肾盂肾炎，影像学检查的主要目的是了解尿路情况，及时发现引起尿感反复发作的不利因素如结石、梗阻、反流、畸形等。常用的影像学检查项目包括腹部X线平片、静脉肾盂造影、排尿期膀胱输尿管反流造影检查，必要时进行逆行肾盂造影或行CT、MRI检查。一般来说，在尿路感染急性期、合并有肾功能障碍者不应当做静脉肾盂造影。超声波检查是目前广泛、简便的方法，它能筛选出尿道发育不全、先天畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不等、结石、肾盂积水、肿瘤及前列腺疾病等，有助于病情的判定。在慢性肾盂肾炎影像学有重要价值，X线检查可发现局灶的粗糙皮质瘢痕，伴有邻近的肾盏变钝或有鼓槌状变形，肾盂可有变形、扩张、积水。CT和静脉肾盂造影可发现瘢痕形成，瘢痕常位于肾脏上下极，发现瘢痕对于慢性肾盂肾炎具有特征性的诊断意义。
7.肾活检 一般认为尿路感染不适宜行肾活检。在少数慢性肾盂肾炎呈肾病综合征表现的患者，常发现合并局灶节段性肾小球硬化，这些患者常进展为尿毒症。
八、诊断与诊断标准
尿感是一类临床常见的疾病，尤其以女性多见，有许多患者仅仅由于患有尿感而最终引起肾功能损伤乃至肾衰竭的结局。及时、准确的诊断对于疾病治疗和预后至关重要。因为部分尿感患者临床可不出现症状和体征，尿感的诊断不能单纯依赖临床症状和体征，而是依靠实验室检查，凡是真性细菌尿者均可确诊。
(一)尿感诊断标准
1.出现尿路系统症状、正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)离心尿沉渣白细胞数>10个/高倍视野。
2.正规清洁中段尿细菌定量培养，菌落数≥105/ml。具备上述两条可以确诊。如无1则应再做尿细菌计数复查，如仍≥105/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。
3.做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。
4.未有条件做尿菌培养计数，可用治疗前清晨清洁中段尿正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1个/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。
5.尿细菌数为104～105/ml者，应复查，如仍为104～105/ml，需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养来确诊。必须指出，有明显急性膀胱刺激症状的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿含菌数>102/ml，亦可疑诊为尿感，并等待培养报告。
注意革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向，菌落计数偏低，临床有症状者，菌落计数在103～104/ml，也应考虑感染存在。尿感诊断确立后应注意细菌尿来源于上尿路还是下尿路，其定位对于疾病的治疗、预后及科学研究具有重要价值。
(二)上、下尿路感染的鉴别标准
1.尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
2.膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
3.参考临床症状，有发热(>38℃)或腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。
4.经治疗后症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内)；用单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。
5.经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他原因所致者，或X光肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
尿感定位于上尿路后还应注意区分急性、慢性，病史长短并非划分急性、慢性的标准。慢性肾盂肾炎常有尿路感染的发作，或曾有尿路感染病史，一般多伴有尿路解剖异常或功能异常，也可仅有尿路感染病史，无细菌学检查的证据。间质小管损害的表现对诊断有参考价值，影像学的特殊改变是诊断关键，如X线静脉肾盂造影的特殊征象，即局灶的粗糙皮质瘢痕，伴有附属的肾乳头收缩和肾盏的扩张和变钝。瘢痕常见于肾上、下极。
九、鉴别诊断
1.发热性疾病(如流感、疟疾、败血症、伤寒等) 当急性尿感发热等全身感染症状突出，而尿路局部症状不明显时，易与发热性疾病混淆。应注意详细询问病史，及有无尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，以利于鉴别。
2.腹部器官炎症(如急性胃肠炎、急性阑尾炎、女性附件炎等) 不典型的尿感可无尿路局部症状，而表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、白细胞增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎及女性附件炎等。详细询问病史，及时做尿常规和尿细菌学检查，则可鉴别。
3.急性尿道综合征 通常所指的尿道综合征是仅有膀胱刺激症状，而中段尿细菌培养阴性患者，又称为无菌性尿频—排尿不适综合征。其中70%患者有真性尿感，有些为尿路结核、真菌、厌氧菌、衣原体、淋球菌感染，或罕见的腹腔内或肾盂感染引起的症状性炎症。其余30%病因尚不清楚，考虑可能与尿路局部损伤、刺激或过敏(如性交损伤、外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂的应用、内裤的有机纤维或染料)有关，可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失调，也可能是某些下尿路的非感染性疾病引起。专家认为这些患者多有明显的心理因素，大部分是由焦虑性神经官能症引起，当注意力分散时，尿频的症状可明显减轻，长期服用安定片有一定的疗效。
4.肾结核 部分以血尿为主要表现，膀胱刺激症明显的尿感，易误诊为肾结核。但肾结核膀胱刺激症状多更突出，可有低热、盗汗、乏力等全身症状，晨尿普通细菌培养阴性，结核杆菌培养可阳性，尿沉渣抗酸染色可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肾外结核病灶，结核菌素试验(PPD)阳性，抗结核治疗有效。一些患者肾结核与普通尿感同时存在。应注意若积极的抗菌治疗后仍有临床表现及尿检异常者，高度怀疑肾结核的存在，行相应检查，明确诊断。
5.前列腺炎 50岁以上男性因有前列腺肥大，放置导尿管或行膀胱镜检查等易患此病。急性前列腺炎常见临床表现为畏寒、发热、腰骶和会阴部疼痛、坐立不安、尿频、尿痛，尿液检查可见脓细胞，血白细胞总数升高，易与急性膀胱炎混淆。B超前列腺检查有助于鉴别诊断。