脑出血

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第164页（16265字）

脑出血(cerebral hemorrhage CH) 系指原发性或自发性脑实质内出血，而非外伤性颅内出血。CH绝大多数是由于高血压病伴有脑内小动脉壁病变，形成微动脉瘤，在血压骤然升高时，使微动脉瘤破裂而出血，出血后在脑实质内形成一种急性占位性损害。临床上表现为头痛、呕吐等颅内压增高的症状和偏瘫、言语或意识障碍等神经系统病理体征。CH属中医学中的“偏枯”、“薄厥”、“大厥”、“喑痱”范畴。据最近国内流行病学资料显示，CH约占所有脑血管病的35%～38%，而在这些CH的病人中约有80%发生在大脑半球，而其余20%发生在脑干和小脑。CH的病死率很高，直接病死率约占脑卒中的38%～43%。

【病因病机】

一、西医病因病理

(一)高血压病：高血压病是脑出血最主要的病因。脑出血的发生是在高血压和脑动脉硬化的基础上，脑内穿通动脉上可形成许多微动脉瘤主要分布在大脑基底节的豆纹动脉、桥脑、小脑等。当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂而出血，或由于长期高血压对脑实质内穿通动脉管壁的内膜发生玻璃样变性或纤维样坏死，在血压或血流急骤变化时容易破裂出血。

(二)脑血管淀粉样变(CAA)：又称“嗜刚果红血管病变”，异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜中小动脉的中膜和外膜。由于脑皮质和软脑膜易发生脑血管淀粉样变，故该病变所致的脑出血常发生于脑叶，但大脑半球深部组织，脑干和小脑很少受累。CT扫描显示不规则斑块状高密度阴为其特征。

(三)颅内动脉瘤和脑血管畸形是蛛网膜下腔出血常见的原因，但也有出血后破入脑实质内形成脑内血肿。

(四)颅内恶性肿瘤：如胶质瘤、转移瘤、黑色素瘤等，发生肿瘤卒中时可发生脑内出血。

(五)血液疾病：如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜和血友病等。

(六)抗凝剂治疗：如用肝素或大剂量阿斯匹林或其他溶栓药物治疗亦可引起脑出血。

二、中医病因病机

(一)中风的病因学说很多，不外“外风”与“内风”两端。唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论，如《灵枢》认为“真气不足，邪气独留”，并认为“络脉空虚，风邪乘虚入中”。唐宋以后，金元时代，才提出以“内风”立论。刘河间主张“心火暴甚”；李东恒认为“正气自虚”；朱丹溪指出“湿痰生热”所致，三家各有所发挥，但都偏重于内在的因素。其后医家张景岳在《非风论》中也强调“中风非风”，并指出“内伤积损”的论点。他认为“凡病此者，多以素不能慎或七情内伤或酒色过度，先伤五脏之真阴”。清代叶天士认为“经血损耗，水不涵木，水少滋荣故肝阳偏亢”。本病病因较多，但以内因居多。

(二)中医认为，中风的发病与风、火、痰、气、血有密切关系，尤以肝风为主。

1．年老体衰，气血亏虚，气血阴阳失调，加之忧思愤怒，饮食不节，寒温失调及操劳过度等，均可致肝肾阴虚、肝阳暴亢、阳化风动、气血逆乱的病理状态。内风或逆乱的气血上冲脑部，并溢于脉外，脑髓受损，出现舌强语謇，肢体瘫痪，或神志昏蒙等。《素问·生气通天论篇》云：”阳气者，大怒则形气绝，而血宛于上，使人薄厥。”《素问·调经论篇》又说：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”

2．痰阻脉络：痰分风痰、热痰、湿痰等。风痰系内风旋动，夹痰横窜脉络而发病；热痰多由湿痰内郁而成，痰生热，热生风也；湿痰则常由气虚生痰而成。因此，中风恢复期或后遗症，多因气虚湿痰阻络而致半身不遂，言语不利。

3．气虚血瘀：因气虚运行无力使血行不畅导致血瘀，瘀久则化火，火盛阴伤可致风动；气逆则影响血行，若血随气逆上壅清窍则使肝风动越。所以气虚、气郁、气逆与痰瘀、血瘀密切相关，故气虚血瘀是本病发生的主要病机之一。

【临床表现】

一、症状与体征

(一)病史：CH多发生在50岁以上有高血压病史的中老年人。

(二)发病诱因：由于情志过极，疲劳或用力过度，如用力排便和咳嗽等。部分病人在发病前数小时或数日可出现头痛、头晕、鼻衄、视网膜出血、精神改变以及嗜睡等。

(三)发病特点：大多数病人起病急骤，往往在数小时内病情达到高峰。临床上多出现头痛、呕吐等颅内压增高症状。并很快出现不同程度的意识障碍、言语障碍和偏瘫等神经系统局限性病理体征。病情严重者并发上消化道出血。

(四)生命体征改变：如意识障碍加深，呼吸深而有鼾声，脉搏慢而有力，血压上升，以及脑疝发生。若脉搏由馒而转快，体温升高，血压下降则生命危险。中医认为此证属于“薄厥”或“大厥”，“厥则”暴死。

(五)轻型脑出血：有部分脑出血患者临床症状较轻，只有轻微头痛或头晕而无呕吐和意识障碍，神经系统局限体征很轻，酷似轻型的脑血栓，采用CT扫描显示高密度病灶，可明确诊断。

(六)脑脊液检查：脑脊液压力有不同程度增高，约有80%的病人脑脊液中有红细胞或呈血性脑脊液，20%脑出血病人中无血性脑脊液，是由于出血量小，未破入脑室或蛛网膜下腔。

(七)脑膜刺激症：多见于出血量大，其部位偏内侧，血肿破入脑室或蛛网膜下腔者出现脑膜刺激征。

二、脑出血分型

(一)壳核或内囊出血：大脑基底节区壳核附近是脑出血的好发部位，由于壳核出血常累及内囊，临床上称为内囊出血。由于脑出血后血肿发展的方向不同，将壳核出血分为外例型血肿和内例型血肿。一船局限型血肿较少，扩展型血肿居多。

1．外侧型血肿 出血病灶主要累及壳核外侧、外囊、带状核和岛叶白质部位，未累及到内囊及其后肢，故称为外侧型血肿。若出血量不大，呈局限型血肿者，临床症状较轻，不伴有明显的偏瘫，若出血量较大者，在出血灶周围水肿累及内囊功能时，出现病灶对侧轻偏瘫或有短暂性意识障碍。腰穿脑脊液大多清亮。此型脑出血除用CT扫描诊断外很难与缺血性脑卒中鉴别。

2．内侧型血肿 血肿向上后方发展，累及内囊后肢及丘脑受压。临床表现为病灶对侧肢体偏瘫和不同程度的意识障碍，双眼向病灶侧凝视。急性期病人偏瘫呈弛缓性，经过数天或数周后，瘫痪肢体的肌张力逐渐增高，偏瘫由弛缓性逐渐转为痉挛性，腱反射亢进，病理反射阳性，呈典型的中枢性瘫痪，并可出现感觉障碍和同向性偏盲，构成内囊损害的“三偏征”，即病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲。典型的内囊三偏征并不常见。若出血量小呈局限性血肿者，预后良好。若出血量较大呈扩延型血肿者，临床上出现重度意识障碍，双侧病理反射阳性，高热等中线结构受损，病情逐渐恶化，死亡率很高。

(二)丘脑出血：丘脑出血属内侧型出血，常为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂而出血。丘脑出血量小者出现局限性血肿；临床表现为病灶对侧偏身深浅感觉消失，自发性偏侧肢体疼痛或感觉过敏。此型丘脑出血预后良好。若出血量较大且累及内囊或破入脑室，可出现偏瘫和意识障碍，脑干受压时可致眼球向上运动不能而双眼向下注视，如“日落状”瞳孔小或不等大，光反应减弱或消失等则预后不良。丘脑出血可出现丘脑性失语，主要表现为言语缓慢，重复言语，含糊不清，发音困难，复述较差，但朗读，认读可正常，无命名性失语。丘脑扩延型血肿常可破入第三脑室，可引起继发性脑室出血。丘脑腹外侧核受损，可出现共济失调性偏瘫。如果锥体外系受累，可出现对侧肢体不随意运动。

(三)脑叶出血或称皮质下白质出血：除高血压史外，其他病因如动静脉畸形，脑瘤卒中，脑血管淀粉样变等。常见的脑叶出血定位体征如下：

1．额叶出血以精神障碍为主，如摸索、强握现象、表情呆板、反应迟钝、主侧半球受损时可出现运动性失语，可伴有轻微的锥体束损害体征。

2．颞叶出血临床表现为头痛、恶心、呕吐等高颅压症状，出血可破入蛛网膜下腔，出现脑膜刺激征。若出血向内侧扩展时，可引起病灶对侧同向上1／4象限盲，对侧肢体轻偏瘫多以上肢重于下肢和偏身感觉障碍。主侧半球出血，颞上回受损可出现感觉性失语，颞叶后部受损可出现命名性失语。

3．顶叶出血 主要临床表现为不均等偏瘫，多以下肢重于上肢及面部，偏身感觉障碍明显，可出现体象障碍，主侧半球顶下回受损时可产生失算、失读等失用症及Gerstmann’s综合征(手指失认，不能辨别左右，失写及失计算)，并可出现病灶对侧同向下1／4象限盲。

4．枕叶出血 以视野改变为主，引起两眼对侧视野同向偏盲或象限盲。血肿大者可出现海马后疝，临床上较少见。

(四)脑室出血：可分原发性(由于脉络膜动脉破裂，较少见)；继发性(由于脑出血破入脑室，较多见)。临床观察显示，小量出血破入脑室后，临床症状减轻，是由于原发出血灶的血液破入侧脑室可起到自行引流的作用，从而缓解了出血部位的压迫，故预后良好。大量出血破入侧脑室如能及时行脑室引流，部分病人预后也好。脑室内血肿量大时可形成脑室系统梗塞，常有丘脑下部损害的症状，出现中枢性高热，面部充血或紫绀，血糖升高，心律减慢，上消化道出血以及肺部感染等合并症，预后不良。

(五)小脑出血：其临床特征为起病急骤，多以眩晕、头痛、呕吐为首发症状，其中眩晕和呕吐最为常见。发病初期意识多清楚，有的迅速进入昏迷，也有的逐渐进入昏迷。据报道，发病当时意识清楚者占90%以上，说明小脑出血很少立即昏迷。无意识障碍的小脑出血患者多数可查到小脑体征，主要表现为构音不清、平衡障碍和共济失调，病灶侧肌张力低，腱反射减低或消失。脑膜刺激征以颈强直多见或有强迫头位。小脑出血可分为三型：

1．急性型 爆发起病，进展迅速，立即出现意识障碍，可在1～2小时内死亡。

2．亚急性型 起病相对为渐进，常以头痛、头晕、呕吐、共济失调等症状开始，逐渐出现脑干受压症状，直至昏迷，瞳孔散大，去脑强直等，多在48小时内死亡。

3．缓慢进展型 逐渐起病，病情进展缓慢，早期小脑症状很突出，头痛、眩晕、呕吐为首发症状，病人意识清楚，可查出眼震，角膜反射消失和共济失调体征。预后良好。

(六)中脑出血：较少见，如出血位于被盖一侧，出现Weber’s综合征－病侧瞳孔散大，光反应消失，病灶对侧偏瘫，意识障碍，易误诊为颞叶沟回疝。双侧出血者，可见双侧动眼神经麻痹，双侧中枢性面瘫，四肢瘫，假球麻痹以及去脑强直状态。

(七)桥脑出血：其临床表现比较复杂，因桥脑中有向心、离心各种神经纤维通过，有些脑神经核及其发出纤维和网状结构等。有出血部位及血出量大小之差别，造成了桥脑出血临床表现的复杂性化。

1．单侧桥脑出血的临床表现为：①意识大多清楚；②病灶同侧面神经周围性瘫痪，外展神经瘫；③病灶对侧出现上下肢中枢性瘫；④双眼向瘫肢注视；⑤病灶侧出现Homers征；⑥可出现交叉性感觉障碍；⑦眼球浮动是桥脑出血常见的典型体征。

2．双侧桥脑出血的临床表现为：①意识障碍较重，可呈深度昏迷；②四肢中枢性瘫；③双侧周围性面瘫；④双侧外展神经麻痹；⑤双侧瞳孔缩小如“针尖状”；⑥中枢性高热；⑦出现上消化道出血；⑧常出现呼吸循环衰竭，预后不良，多在24小时内死亡。

【实验室及特殊检查】

一、血液检查

1．血常规检查 白细胞总数及分类，明确是否有肺部感染等并发症。

2．血糖检查 脑出血急性期常有血糖增高，如病灶影响下丘脑时，血糖增高更为明显。

二、脑脊液检查

脑出血六小时后脑脊液可呈血性，是由于出血破入脑室或蛛网膜下腔所致，约有80%脑脊液中混有红细胞或呈血性，有20%为清亮脑脊液，是由于出血量较小且呈局限性血肿，未破入蛛网膜下腔或脑室之故，但必须注意穿刺损伤而造成血性脑脊液。脑脊液压力可有不同程度增高，并有蛋白增高，一周后脑脊液中的红细胞大部破坏，脑脊液变成澄黄色或浅黄色，约于2～3周后脑脊液转为清亮。腰穿检查对脑血管病的鉴别诊断虽有一定帮助，但有颅内压增高或脑疝先兆的病人，忌用腰穿检查。

三、影像学检查

(一)脑血管造影 脑血管造影检查近年来已被CT扫描所代替，但对脑血管畸形和颅内动脉瘤鉴别诊断仍需使用脑血管造影及数字减影血管造影检查。

(二)CT扫描 脑出血急性期CT扫描显示的特征是出血区呈高密度改变，如基底节区多呈肾形，边界清楚，锐利，其他部位血肿为椭圆形或不规则形高密度阴影。血肿可破入脑室，使脑室密度增高，完全充满脑室者，形成高密度脑室铸型。血液也可进人蛛网膜下腔形成高密度脑池，脑沟铸型。血肿周围水肿，可形成薄层低密度带。由于血肿和水肿造成脑室受压，中线结构向对侧移位。血肿吸收期(大约2周～2月)表现为高密度区向心性缩小，高密度血肿边缘模糊，周围低密度区逐渐加宽，一个月后血肿区形成等密度或低密度，但此期仍有占位效应。囊变期(出血2个月后)，此期血肿完全吸收，呈脑脊液样低密度囊腔，边界清楚，周围水肿消失，无占位效应，基底节区囊腔多呈条带状或新月状。

(三)磁共振成像(MRI) 脑出血从MRI上可分为急性期、亚急性期、慢性期和残腔期。但对脑出血重症患者一般不宜先做MRI，CT仍然是定位和定性诊断首选的诊断方法。但在脑出血急性期后，血肿高密度影消失，最后变成低密度，此时CT表现难与陈旧性脑梗塞相鉴别。MRI对急性期后脑出血的诊断比CT敏感，此时血肿在加权象上均呈高信号，可与陈旧性脑梗塞鉴别。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

诊断要点：脑出血的临床诊断要点为：大多数在50岁以上发病，既往常有高血压史，多在精神激动或体力劳动中发病，病情进展迅速，出现典型的症状和体征，诊断不难。CT扫描可以确定诊断。可参考中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准(中华神经科杂志1996、29，(6)：379)

二、鉴别诊断

(一)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血起病急聚，伴有剧烈头痛、呕吐、意识清楚或有一过性意识障碍，有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统定位体征，脑脊液呈血性，一般鉴别不难。当脑出血破入蛛网膜下腔时在临床上容易混淆。但脑出血首先出现偏瘫，待血液破入脑室或蛛网膜下腔后才出现脑膜刺激征，而动脉瘤和动脉畸形破裂出血可直接进入蛛网膜下腔，故先出现脑膜刺激征，而后出现偏瘫。应用CT扫描和脑血管造影可以明确诊断。

(二)脑血管淀粉样变：淀粉样变是异常的淀粉样物质选择性地沉积于脑皮质及软脑膜中小动脉的中膜及外膜，好发于大脑皮质或脑叶出血，而大脑半球深部组织、脑干、小脑很少受累，淀粉样变所致的脑出血倾向于数月或数年多次复发。高血压性脑出血，其好发部位为基底节区，一般较少复发。

(三)脑血栓：脑血栓发病前常有动脉硬化、糖尿病、高血压、脑动脉炎和脱水等病史。多在安静状态下起病，起病相对缓慢呈进行性发展，1～3天病情达到高峰，全脑症状较轻多无明显头痛、呕吐、意识障碍、无脑膜刺激征，脑脊液清亮，CT检查显示低密度病灶，脑血管造影可显示病变动脉狭窄或闭塞。

(四)脑栓塞：脑栓塞起病急骤，但在发病前有栓子来源的原发病，多见于风心病，亚急性心内膜炎，急性心肌梗塞，心房纤颤等病史。

(五)脑瘤卒中出血：脑瘤卒中出血主要并发于恶性肿瘤，特别是多形胶质母细胞瘤，脑转移瘤等。瘤卒中出血的原因，主要是肿瘤内富含病理性血管，易发生肿瘤组织坏死而出血。瘤内出血可表现为脑瘤原有的症状急性恶化，发病开始可见视神经乳头水肿；瘤卒中出血的部位非脑出血的典型部位，发生多灶性出血；CT扫描显示瘤内出血为环状高密度阴影围绕低密度的中心；瘤卒中出血灶周围水肿和占位效应明显，注射造影剂后出血灶周围可见增强的影像学表现。

(六)急性硬脑膜外血肿：急性硬脑膜外血肿，伤后有短暂性意识障碍，中间有一段清醒期，伴有头痛、呕吐、或有躁动不安，出现再度昏迷，一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，呼吸深而慢，脉搏缓慢，血压升高等高颅压症状。颅骨放射线检查常有骨折线跨过硬脑膜中动脉。CT扫描显示血肿位于硬脑膜外呈高密度病灶。

【治疗】

一、西医治疗

(一)治疗原则：急性期主要治疗原则是降低颅内压，控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。

(二)治疗方法

1．保持安静 脑出血早期尽量减少不必要的搬运，头部适当抬高。昏迷病人保持呼吸道通畅，常规吸氧防止脑缺氧加重，如痰液分泌较多，难以吸出时应争取早期行气管切开。

2．降低颅内压控制脑水 脑出血急性期多数病人有不同程度颅内压增高症状，应及时应用脱水剂，是治疗危重病人的关键。常用的脱水剂如下：

(1)甘露醇：可增加细胞外液渗透压，使脑组织水分进入高渗血管内，使脑组织脱水；可扩张肾小动脉，增加肾血流量，使利尿作用增强，并有清除自由基的作用。甘露醇降低颅内压疗效快，效果肯定，但剂量大或用药时间长，可引起心肾功能损害，电解质紊乱和反跳作用等。常用量为20%甘露醇250ml静脉滴注，每6～8小时1次，或12小时1次，一般在20～30分钟内滴完。用药后4小时内，尿量少于250ml时慎用。如颅内压增高不严重或有心肾疾患者不宜多用。

(2)甘油：系无毒、安全的脱水剂，其降颅压的作用是通过提高血浆渗透压，细胞间及组织间隙中的水分进入血液中，而使脑组织脱水。常用药物有：50%甘油盐水60ml口服，每日4次，服药后30～60分钟起作用，维持3～4小时；复方甘油注射液是一种高渗性降低颅内压药物，为治疗脑水肿较理想的药物之一，可弥补甘露醇的缺陷。复方甘油注射液常用量为10%复方甘油注射液或甘油果糖注射液500ml静脉滴注，每日1～2次，在急性颅内压增高明显时与甘露醇交替应用，这样可以维持恒定的降低颅内压作用和减少甘露醇的用量，以防止甘露醇的不良反应。

(3)50%葡萄糖50～100ml静脉注射，每4～6小时1次，通常与其他脱水剂合用，轻病人可单独使用。

(4)激素的应用：肾上腺皮质激素是治疗脑水肿的重要药物，常用地塞米松10mg，静脉滴入，每日1～2次，或加入甘露醇溶液中静脉滴注，在急性期短期应用有助于减轻脑水肿，如有颅内压增高危象或脑疝形成时，可大剂量应用，以10～20mg加入脱水剂中静滴，或直接静注。若血压过高或有消化道出血和糖尿病患者慎用。

(5)利尿剂的应用：利尿剂治疗脑水肿的作用是通过增强肾小球的滤过率，减少肾小管的再吸收和控制肾小管的分泌，使尿排出量增加从而间接使脑组织脱水，降低颅内压。常用药：如速尿20～40mg加人50%葡萄液40～60ml静脉注射，6～8小时可重复1次，脑水肿严重时可大量应用，以120～250mg速尿加入林格氏液中静滴，每日1次，利尿作用可持续24小时，能显着降低颅内压，作用迅速，适用于抢救高颅压危象；利尿酸钠常用量0．5～1mg／kg或25～50mg／次，用5%葡萄糖盐水稀释后静注或静滴，每日1～2次，作用迅速，用药后15分钟即显效，2小时作用最强，可持续6～8小时，能抑制肾小管对钠、氯、钾的再吸收，产生利尿，脱水作用较强。同时排钾、氯的作用显着，应用时注意及时补充电解质。

3．控制高血压 大多数脑出血病人血压增高。在使用降低血压药物时应注意，血压过早降为正常时有如下危险：减少脑灌注可引起脑梗塞；慢性高血压病人的脑血管自动调节功能耐受了高血压状态，如血压降为正常，脑血流量减少，造成脑供血不足乃至脑缺氧、缺血对病情不利。应使血压逐渐降低到脑出血前原有的水平或20／12kPa(150／90mmHg)左右。降压不可过速，过底，脉压差过大者不宜用降压药。对恶性高血压病人，则需采用肌注或静脉给药，一般用利血平1mg肌注，可隔6～12小时重复使用，使舒张压降到13kPa(100mmHg)左右，再以口服药维持；25%硫酸镁10ml肌肉注射，每6～12小时1次；如血压过高，可立即静脉注射氯苯甲噻二嗪(Tiazoxide)100～200mg；硝苯的平10mg，每日3次，口服或鼻饲。

4．头部降温疗法 头部置于冰帽中或冰袋3～5个降低头部温度。降温疗法可以降低脑的基础代谢率，使脑对缺氧的耐受力增强，可改善脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，对脑组织有保护作用。

5．脑代谢药 具有促进脑代谢，改善脑循环的作用，常用药物如细胞色素C、ATP、辅酶A联合用药，常用量：细胞色素C30mg，ATP20～40mg，辅酶A100U，共同加入5～10%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，每日1次。

(三)并发症的治疗

1．上消化道出血

(1)鼻饲云南白药，每次0．5～1．0g，1日3次，并加入氢氧化铝乳剂防止再出血。可给予少量巧克力牛奶可增加营养。

(2)甲氰咪胍(cimetidine)，抑制胃酸分泌，治疗消化道出血，鼻饲每次0．2g，1日3～4次，静脉滴注每次0．8～1．2g，1日1～2次。

(3)法莫替丁(Famotidine)，抑制胃酸分泌的作用比甲氰咪胍大100倍，鼻饲每次20mg，1日2次或每次10～20mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴入。

2．肺部感染

(1)加强口腔和呼吸道护理，及时清除口腔分泌物和呕吐物，当病情稳定后注意翻身拍背等护理可预防或减少肺部感染。

(2)脑出血病人如有意识障碍，在发病初期可给予适量的抗菌素以预防肺部感染，一般不需常规应用抗菌素药物。当出现明显的肺部感染时应根据药敏试验，选用针对性的抗菌素进行治疗。

(四)外科治疗

外科治疗的手术适应症：一般取决于血肿大小和位置，如小脑出血由于位置重要，除非症状较轻，脑干和第四脑室受压不明显或出血量小(＜15ml)外，一般需要尽快手术清除血肿，对于大脑半球浅部或壳核出血呈扩延型血肿，伴有一定程度意识障碍，病情有短暂性稳定，而后病情又加重或出现脑疝早期征象(如脉搏变缓、血压升高、呼吸变慢、意识障碍加深)，出血量(＞40ml)者，应尽早手术清除血肿或采用立体定向或CT引导下进行锥颅穿刺血肿吸除术，并注入尿激酶溶解残存血肿。对于发病后意识障碍不明显，病情稳定，出血量不大(＜40ml)者，一般不需要手术治疗，可采用中西医结合疗法。下列情况不宜进行手术治疗：高龄伴有心肾或其他内脏疾病；血压过高未得到控制；发病后迅速进入深昏迷状态者则不宜手术治疗。手术对预后的影响：脑出血后意识障碍加重以及症状无改善者，即使手术清除血肿，也不可能改变其预后。早期有意识丧失者93%预后不良。发病后3小时呈深度昏迷者100%预后不良。

二、中医治疗

(一)辨证论治

脑出血病人在急性期多有意识障碍，属中风中脏腑范畴。中脏腑又分闭证与脱证。闭证以邪实内闭为主，属实证急宜祛邪开窍；脱证以阳虚欲脱为主，属虚证，急宜扶正固脱。闭证又根据有无热证而分为阳闭与阴闭。闭证与脱证均属危重病人。按“急则治其标、缓则治其本”的原则辨证施治。但有部分无意识障碍的脑出血轻病人或由意识障碍转为清醒的恢复期和后遗症的病人，属于中风中经络范畴，其中以气虚血瘀、肝肾亏虚者居多。可采用标本兼治的方法。

1．阳闭(肝风痰热，上扰清窍)

［主证］突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，半身不遂，小便失禁，大便干燥，面赤身热，喉中痰鸣，躁动不安。舌红或暗、舌苔黄腻，脉弦有力。

［治法］辛凉开窍，清肝熄风。

［方药］急用安宫牛黄丸或牛黄清心丸。每次1丸，1日1～2丸，口服或鼻饲，连用2～3天。继用羚羊角汤加减：羚羊角粉2～3g(冲服)，生大黄10g，玄明粉10g，炙甘草6g，菊花10g，夏枯草15g，龟板30g，石决明20g，丹皮15g，白芍15g，生地15g，赤芍10g，丹参12g，三七3g。水煎服，1日1剂。

如大便通畅后，减大黄量，去玄明粉，以免过用伤正；如抽搐者加全虫6g，僵蚕10g，痰多者加竹沥20ml，胆星10g。

2．阴闭(痰湿夹风，蒙闭心神)

［主证］突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，面色苍白，四肢不温，痰涎壅盛。舌暗苔腻，脉沉滑缓。

［治法］辛温开窍，豁痰熄风。

［方药］先辛温开窍，常用苏合香丸，1丸，1日1～2次，灌服或鼻饲。继用涤痰汤加减：半夏10g，陈皮10g，茯苓20g，竹茹10g，菖蒲15g，胆南星12g，枳实10g，天麻12g，钩藤20g，赤芍10g，水蛭6g，白术12g。

此外，面白肢冷，阳虚症状突出者可加黄芪，川芎以益气活血。

3．脱证(元气败脱，心神散乱)

［主证］突然昏仆，或由闭证转为脱证者。证见昏迷不醒，面色苍白，目合口开，手撒肢冷，大汗淋漓，呼吸短促或见歇止，大小便自遗，肢体瘫痪。舌短缩，脉微欲绝。

［治法］益气回阳，救阴固脱。

［方药］参附汤合生脉散加减：人参10g，炙附子10g(先煎)，麦冬15g，五味子10g。

如汗多不止者加黄芪、山萸肉以益气养阴。

4．气虚血瘀，脉络瘀阻

［主证］半身不遂，口舌歪斜，言语不利，神疲乏力，面色暗淡无华。舌暗或有瘀斑、苔薄白或薄黄，脉弦细。

［治法］益气活血，化瘀通络。

［方药］补阳还五汤加减：黄芪60g，当归10g，川芎12g，红花10g，赤芍10g，水蛭10g，菖蒲15g，胆南星10g，丹皮10g，地龙10g，牛膝20g，丹皮10g。

如肢体浮肿加泽泻、茯苓；大便不通者加火麻仁或大黄粉3g(冲服)；失眠者加夜交藤、五味子。

5．肝肾亏虚，经脉失养

［主证］肢体偏枯不用，麻木不仁，口舌歪斜，言语不利，喉中痰鸣，或精神呆板，头痛、头晕。舌红少苔，脉弦细。

［治法］滋补肝肾，濡养经脉。

［方药］地黄饮子加减：生地20g，熟地15g，山萸肉15g，石斛12g，巴戟天10g，五味子10g，肉苁蓉15g，菖蒲15g，赤芍12g，当归12g，丹皮12g，白芍15g。

肝阳上亢者加石决明、珍珠母；经脉拘挛者加白芍、木瓜；大便秘结者加郁李仁，柏子仁。

(二)中医药其他疗法

1．中成药

(1)安宫牛黄丸每次1丸，1日2次，口服或鼻饲，用于中风中脏腑之阳闭者，以辛凉开窍。

(2)苏合香丸每次1丸，1日2次，口服或鼻饲，用于中风中脏腑之阴闭者，以辛温开窍。

(3)脑血康口服液每次10ml，1日3次，口服或鼻饲，用于出血性中风血瘀证。

(4)华佗再造丸每次8g，1日3次，口服，用于中风急性期或恢复期。

(5)大活络丸每2次1丸，1日2次，口服，用于中风后遗症期。

(6)脑血疏通口服液每次10ml，1日3次，口服或鼻饲，用于出血性中风急性期及恢复期的气虚血瘀证。

2．针刺疗法

(1)急性期：闭证取穴：人中、涌泉、百会、大椎、十宣(放血)、合谷、内关。痰多加丰隆、天突。脱证取穴：神阙、关元、气海，用艾灸。

(2)恢复期：上肢取穴：肩髃、曲池、外关、手三里。下肢取穴：环跳、委中、风市、阳陵泉、足三里、昆仑。语言不利加哑门、金津、玉液、点刺出血。口眼歪斜加颊车、地仓、下关。

(3)运动区：

部位：上点在前后正中线中心向后移0．5cm处；下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处，上下两点连线即运动区。运动区上1／5是下肢、躯干运动区，中间2／5是上肢运动区，下2／5是面运动区，亦称语言运动区。

主治：运动区上1／5，治疗对侧下肢及躯干瘫痪；运动区中2／5，治疗对侧上肢瘫痪；运动区下2／5，治疗对侧中枢性面瘫，运动性失语。

(4)感觉区：

部位：在运动区向后移1．5cm的平行线上1／5时是下肢、躯干感觉区，中2／5是上肢感觉区，下2／5是面部感觉区。

主治：感觉区上1／5，治疗对侧下肢及躯干感觉障碍；感觉区中2／5，治疗对侧上肢感觉障碍；感觉区下2／5，治疗对侧头面部感觉障碍。

三、康复疗法

患者度过急性期，意识清楚，偏瘫有所好转，即可进行早期康复疗法如体疗、理疗等，以促进肢体功能的恢复，减轻残疾。

【预防】

1．脑卒中危险因素的干预，如吸烟、酗酒，不良的生活方式或饮食习惯，糖尿病、高血脂等。

2．应积极控制高血压是预防脑出血的关键，坚持服用抗高血压药物，将血压控制在较理想的水平。

3．有高血压者，要避免情绪过激，不宜过劳，生活规律，适当的体育活动。

4．调整饮食习惯，吃低脂、低糖、低盐、忌食肥甘厚味和有刺激性食物。

附1：脑卒中预防的新概念

一级预防：一级预防的基本思想是“健康比生病或死亡更好”。群体预防高危状态的方法具有更大的优势和潜力，特别是当危险因子广泛存在于人群中时群防方法更为必须。脑出血最重要的危险因素是高血压，因此，控制高血压的是预防脑出血的重要环节，对大多数收缩压超过22．7kPa(170mmHg)的病人进行积极药物治疗但仍不能预防约2／3的卒中。低盐食品是预防高血压的病因之一，因为盐对血管壁有直接的损害作用。长期锻炼身体可使血压下降，祖国医学中的气功对降血压有良好的作用。

二级预防：二级预防着重于通过早期诊断和早期治疗来减少卒中较严重的后遗症。对已产生的疾病进行及时周到的治疗，包括早期康复的医疗措施。

三级预防：三级预防的目的在于减轻疾病进一步发展和减少并发症，它是卒中治疗和康复医学的重要组成部分。对已引起不可逆转的形态和功能改变时，也应采取积极的康复措施，发展功能代偿或给予辅助措施，以尽量恢复其生活能力，做到残而不废。康复方法，包括主动锻炼(医疗体育，作业疗法，气功疗法，生物反馈训练等)；被动治疗(各种理疗，针灸，按摩治疗等)；对某些机体功能起到调节或增强的作用，并能提高患者对长期残废的适应能力。

附2：诊断标准

1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订(中华神经科杂志，1996；29(6)：379)

高血压脑出血诊断要点：

1．常于体力活动或情绪激动时发病。

2．发病时有反复呕吐、头痛和血压升高。

3．病情发展迅速。常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

4．多有高血压病史。

5．CT扫描应作为首选。

6．腰穿脑脊液检查多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

附3：临床疗效评定标准

一、神经功能缺损积分值的减少(功能改善)。

二、患者总的生活能力状态(评定时的病残程度)。

0级 能恢复工作或操持家务，或恢复到病前状态。

1级 生活自理，独立生活，部分工作。

2级 基本独立生活，小部分需人帮助。

3级 部分生活活动可自理，大部分需人帮助。

4级 可站立走步，但随时需人照料。

5级 卧床，能坐，各项生活需人照料。

6级 卧床，有部分示意活动，可喂食。

7级 植物状态

基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级。

显着进步：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1－3级。

进步：功能缺损评分减少18%～45%。

无变化：功能缺损评分减少17%左右。

恶化：功能缺损评分减少或增多18%。

死亡