原发性醛固酮增多症
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第340页（8254字）
一、概述
原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA)简称原醛症、醛固酮症及低肾素性醛固酮增多症(low renin aldostronism，LRA)，它是以体内醛固酮分泌增多和引起肾素分泌被抑制为主要表现的综合征。醛固酮分泌是自主性或部分自主性的，肾素分泌受抑制是继发于醛固酮分泌的增多。临床以高血压、低血钾为特征。
二、流行病学
原发性醛固酮增多症多见于成人，多在30～60岁，青少年或儿童亦有发生；女性较多见，女性与男性之比为2∶1。
三、病因
1.原发性醛固酮增多症限于原发病在肾上腺者共有三类。
(1)产生醛固酮的肾上腺腺瘤(醛固酮瘤、APA)：为最常见的病因，是发生于球状带的良性肿瘤，90%为单侧单发，左右之比为2∶1，10%为双侧多发，直径一般<3cm，通常0.5～2.0cm，重3～5g。
(2)产生醛固酮的肾上腺皮质腺癌(APC)，约占1%。
(3)原发性肾上腺皮质增生(PAH)，约占0.5%。
2.还有以下三类低肾素性醛固酮增多症其原发病变不在肾上腺本身。
(1)特发性醛固酮增多症(IHA)：为特发性双侧肾上腺皮质增生，球状带呈弥慢性增生或结节性增生。
(2)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GSA)。
(3)异位(肾上腺外)产生醛固酮的肿瘤，临床极罕见，完全自主性分泌醛固酮。
上述各亚型的共同特点为醛固酮分泌增多和肾素分泌被抑制，故统称为低肾素性醛固酮增多症。由于习惯原因、目前仍沿用原发性醛固酮增多症这一名称。95%的原发性醛固酮增多症为APA和IHA两种病因。
四、病理生理
原发性醛固酮增多症的病理变化包括肾上腺皮质腺瘤、腺癌、弥漫性增生和结节性增生以及异位分泌醛固酮的肿瘤。该病以动脉性高血压、自发性低血钾、周围性肌无力、麻痹、高醛固酮血症、血浆肾素活性降低、高尿钾为主要表现。
1.过量醛固酮作用于肾远曲小管和集合管，促使Na+、K+交换，产生强烈的潴钠及氢、氨、镁离子排泌作用，导致水钠潴留和细胞外液容量增加，以及血管阻力增加，引起动脉性高血压，该症占高血压人群的0.5%～2.0%。
2.醛固酮强烈排钾作用，使细胞内外的钾丢失，尿钾排出增多，导致自发性全身进行性低血钾，细胞内Na+排出减少，Na+及H+增加，pH值下降，细胞外液H+移入细胞内，细胞外液相对减少，出现代谢性碱中毒。
3.低血钾导致神经-肌肉应激功能降低，出现感觉异常、肌肉无力，甚至周期性瘫痪。
4.因血容量的增加，使肾小球入球动脉的球旁细胞压力感受器压力升高，抑制球旁细胞分泌肾素并减少血管紧张素的生成，致使肾素-血管紧张素系统被抑制，血浆肾素活性降低，从而引起一系列临床改变。
5.原发性醛固酮增多症的醛固酮分泌过多不被高钠饮食所抑制，其糖皮质激素分泌及排出量正常。
五、临床表现
1.高血压 为本病最主要、最先出现的症状。系盐皮质激素依赖性高血压，多为持续性、缓进型，为动脉性高血压，主要是舒张压升高。病程较长，多为良性高血压，恶性高血压少见。降压药治疗效果不明显，血压一般呈中等或稍严重的水平，在150～240/90～140mmHg。随着病程进展，血压逐渐升高，产生头痛、头晕、心悸、耳鸣、视力模糊、情绪不安等症状。少数为间歇性、急进型。个别血压可正常。有时出现体位性低血压(低血钾引起压力感受器麻痹所致)，出现晕厥、神志清楚的虚脱、反射性心动过速、心律失常。
2.神经-肌肉功能障碍 由于低血钾和碱中毒出现神经-肌肉功能障碍，表现为对称性肌肉软弱无力、肢体麻木、肌肉刺痛感、感觉异常、甚至手足抽搐或强直性肌痉挛，呈周期性发作。严重时出现周期性麻痹，呈发作性肌软瘫、腱反射减弱或消失，受累肌群以四肢为主，多为下肢，可发生呼吸及吞咽困难、神智模糊，甚至昏迷。发作时间一般4～7日，发作周期不等。
3.低钾性肾小管肾病 低血钾致肾浓缩功能降低，尿酸化功能降低，表现为多尿，尤其是夜尿增多，伴烦渴多饮，尿比重降低，呈碱性，因肾集合管不可逆损害，可出现尿崩症。用抗利尿激素治疗无效。可并发尿路感染。
六、检查
1.实验室检查
(1)血生化检查：检查前停用一周避孕药、雌激素制剂、利尿剂，停低盐饮食，然后检查。
1)低血钾：原醛症患者是盐皮质激素依赖性高血压，其血钾<3.0mmol/L，虽饮食不限钠、每日补钾>100mmol，仍不能纠正。在非盐皮质激素依赖性高血压患者中，应用利尿剂治疗后，很少有血钾≤3.0mmol/L。
2)高血钠：往往略高于正常，>142mmol/L。血氯稍低于正常，血磷正常，血钠/血钾>30。
3)碱中毒：为轻度、代谢性碱中毒，血清HCO3>30mmol/L，CO2-CP及pH值升高或尿pH值接近或大于7。
4血容量升高，血镁、血钙可降低。
5血浆醛固酮(Ald)值明显升高，晨8时或下午4时卧位抽血检查>554pmol/L。
6)血浆肾素活性(PRA)降低、站立位4小时后<2.46mol/L/h，血管紧张素因受过量醛固酮抑制水平降低，在限钠及高钠饮食、用利尿剂和直立体位兴奋后也不能显着上升(测定前停用螺内酯6周、血管紧张素转换酶抑制剂2周)。站立位血浆醛固酮浓度与血浆肾素活性比值>20。
7)血糖：因低血钾使胰岛素释放及作用降低，25%空腹血糖升高，50%糖耐量降低。
(2)尿液检查
1)尿常规：尿呈碱性，尿比重<1.020，多数<1.015，且恒定，有蛋白尿。
2)高尿钾：24小时尿钾恒定，>30mmol/L。
3)24小时尿醛固酮值测定，大多明显高于正常，>38.8nmol/24h，在50岁以上患者，正常值范围要小1/3。
4)24小时尿17-OHCS，17-KS测定正常。
(3)唾液检查：唾液钠/钾比值，正常值为2.0，原醛症患者降低，若小于0.4有诊断价值，小于1.0时可疑。
2.特殊检查
(1)眼底检查：眼底改变与高血压的程度不相符，常显示为正常血管，除非出现急性心脏衰竭，否则无视乳头水肿、视网膜出血等。
(2)代谢平衡试验
1)普食情况下钠钾平衡试验：每日摄入钠160mmol，钾60mmol，原醛症患者出现“脱逸”现象，显示钾代谢呈负平衡，钠代谢呈平衡或近于平衡。
2)低钠刺激试验：上一试验出现低血钾后给予低钠饮食，每日摄入10～20mmol，钾仍为60mmol，3～5天后原醛症患者出现尿钠、尿钾均减少，血钾有回升，高血压减轻，但尿醛固酮排出的升高程度不进一步增加，肾素活性仍低。
3)高钠抑制试验：作普食情况下钠钾平衡试验后如无低血钾出现，给予高钠饮食，每日摄入钠>240mmol，钾仍为60mmol(4～5日)。原醛症患者则诱发出低血钾，尿钠>200mmol/24h，尿钾升高，醛固酮分泌不受高钠饮食抑制，低血钾及临床表现更为明显。
4)钾负荷试验：原醛症患者，摄入钾>100mmol/d，仍不能纠正其钾负平衡。
(3)醛固酮抑制试验(盐负荷试验)：每餐增加氯化钠2～3g或进食10～12g/d，共3～5日。因原醛症患者醛固酮分泌为自主性，故不被抑制或部分被抑制，其血浆醛固酮>554pmol/L、尿醛固酮>38.8nmol/24h。此试验时，低血容量、低血钾均需纠正，后者要>3.0mmol/L。
(4)醛固酮刺激试验(肾素活性刺激试验)：给予低钠饮食或呋塞米40mg/d，共3～5日，以造成低钠和血容量不足。原醛症患者肾素分泌受抑制，其肾素活性值反应轻微，<1.64nmol/L/h。非原醛症者则大于此值。
(5)螺内酯试验：口服螺内酯100mg/次，3～4次/日，连用1～2周。原醛症患者血压下降、症状缓解、血压上升、电解质紊乱纠正。
3.心电图检查 显示低血钾、左心室肥厚及劳损改变，ST段延长、T波增宽、低平、倒置及U波增大，P-R间期延长、心律不齐等。
4.影像学检查
(1)彩色多普勒检查：为常用检查。腺瘤型可见一侧腺瘤，增生型为双侧增大。
(2)CT检查：醛固酮瘤多数密度低而不均质，直径平均1.8cm、大于3cm者少见。定位准确、可靠性强。
(3)MRI检查：对肾上腺肿瘤检出率并不比CT检查高，且费用高。
5.131I-19碘化胆固醇肾上腺皮质显像 该检查准确性70%～90%。静脉注射131I标记的胆固醇后，皮质腺瘤则在肾上腺区测得浓集的放射性，可协助定位。加做地塞米松抑制试验，腺瘤不被抑制、增生可被抑制、皮质癌则不显示。
6.肾上腺静脉导管术 经双侧肾上腺静脉插管，收集各侧肾上腺静脉血测其皮质醇、醛固酮水平。醛固酮瘤时为一侧醛固酮增高明显，增生时则两侧增高，有助于诊断。
当可疑原醛症的患者有高血压、周期性瘫痪、低血钾、高尿钾；血、尿醛固酮升高，且不受高钠抑制；血浆肾素活性降低，且不易被兴奋；糖皮质激素分泌正常，则原醛症诊断基本确立。
七、诊断标准
1.临床表现 有高血压、低血钾症状，以及低血钾诱发的肌无力、心肌损害，尿浓缩功能减退所致多尿、口渴，碱中毒所致肢体末梢麻木及手足抽搐等。
2.实验室检查 低血钾、高尿钾、碱中毒、血浆醛固酮(Ald)值明显升高、24小时尿醛固酮值升高、肾素活性(PRA)降低及血糖升高等表现。
3.定性诊断(图9-1)
图9-1 原醛症的诊断步骤
(1)肾上腺超声、CT及MRI检查：腺瘤型可见一侧腺瘤，增生型为双侧增大。
(2)131I-19碘化胆固醇肾上腺皮质显像：该检查准确性70%～90%，皮质腺瘤可在肾上腺区显示放射性浓集灶，可协助定位。加作地塞米松抑制试验，腺瘤不被抑制、增生可被抑制、皮质癌则不显示。
(3)肾上腺静脉导管术：经双侧肾上腺静脉插管，收集各侧肾上腺静脉血测其皮质醇、醛固酮水平。若一侧醛固酮升高明显时为醛固酮瘤；增生时则两侧升高。
4.病因诊断 用以区别原醛症的常见病因：肾上腺皮质腺瘤(APA)、特发性肾上腺皮质增生(IHA)、糖皮质激素可抑制原醛症(GSA)。
(1)体位试验：患者自晨8时至中午12时站立4小时后比较血浆肾素活性、血浆醛固酮水平变化。其中，APA未见明显升高，IHA体位性升高显着，大于33%。
(2)血浆18-羟皮质酮(18-OHB)：APA晨8时血浆18-OHB>100ng/dl，IHA<100ng/dl。
(3)赛庚啶试验：给予患者赛庚啶8mg顿服，测定服药前及用药2小时后血浆醛固酮水平。APA前后无明显变化；IHA下降多于110pmol/L或较基础值下降多于30%。
(4)ACTH兴奋试验与地塞米松抑制试验：GSA患者对ACTH呈过度反应。给予地塞米松2mg/d，APA及IHA患者可一过性被抑制，且抑制时间短，血浆醛固酮不能降至正常水平，2周后重又升高；而GSA患者用地塞米松数日后血浆醛固酮降至正常水平，3周后血压恢复至正常。低血钾显着改善，后用地塞米松0.5mg/d可维持正常状态。
八、鉴别诊断
原醛症主要应与一些有高血压和低血钾的疾病相鉴别。
1.原发性高血压 常因血压高使用噻嗪类利尿剂，未及时补钾而致低血钾，易与原醛症相混淆。原发性高血压停用利尿剂后，通过补钾试验，血钾可恢复正常，血浆肾素活性及醛固酮正常；而原醛症患者低血钾不易纠正，代谢紊乱仍存在。高钠试验，原醛症患者尿钠、尿钾均升高，低血钾更为明显，尿醛固酮无变化；原发性高血压患者尿钠升高，尿钾及血钾无改变，醛固酮降低。
2.继发性醛固酮增多症 其病因不在肾上腺，而是由于肾性高血压、肾病综合征、充血性心力衰竭、肝硬化腹水、失盐性肾炎、失钾性肾炎、妊娠、雌激素治疗及利尿剂等引起肾素-血管紧张素产生过多，临床表现可有高血压，因此应与原醛症相鉴别。
(1)去氧皮质酮试验：即在钠饮食(每日摄量200mmol)下，每12小时肌内注射去氧皮质酮10mg，连续3日，共6次，使有效血浆量增加，从而抑制肾素-血管紧张素系统的活动，抑制醛固酮的分泌，原醛症由于其醛固酮分泌带有自主性，不受明显影响。
(2)螺内酯试验：可以纠正原醛症的电解质紊乱和高血压，如为继醛症，低血钾可能得到减轻，但血压不能明显下降，因为在继醛症中高血压主要是由于肾素-血管紧张素过多所引起。
(3)血浆肾素活性和血管紧张素Ⅱ的测定：它是鉴别原醛症和继醛症最有效的方法。正常人和多数原发性高血压患者，在低钠饮食下，站立4小时或注射呋塞米后，使有效血容量降低，都可兴奋肾素-血管紧张素系统；而原醛症患者由于血浆容量扩张，即使在上述条件下，血浆容量的减少不足以兴奋肾素-血管紧张素系统，因而原来降低的肾素活性无显着上升。
3.肾球旁细胞瘤 因肾小球旁细胞瘤分泌大量肾素而引起高血压、低血钾和继发性醛固酮增多症。但患者发病年龄较轻，青少年多见，高血压较原醛症更为严重，血浆肾素活性明显升高，血管造影可显示肿瘤。
4.皮质醇增多症 可有高血压、低血钾、碱中毒等表现，有时易与原醛症相混淆。但皮质醇增多症主要表现为向心性肥胖、皮肤菲薄、多血质、紫纹、多毛、骨质疏松，尿17-羟皮质类固醇明显高于正常，而且不受小剂量地塞米松所抑制。
5.先天性肾上腺皮质羟化酶缺乏症
(1)11-羟化酶缺失症：由于11-羟化酶缺乏，11-脱氧皮质酮分泌及脱氢异雄酮增多，引起高血压和低血钾，但表现女性男性化，男性性早熟，应用糖皮质激素，如可的松，可使之分泌减少而症状得到控制。
(2)17-羟化酶缺乏症：由于17-羟化酶缺乏，脱氧皮质酮产生过多，引起高血压，低血钾及尿潴留。17-羟化酶缺乏症因性激素与皮质醇均降低而表现性发育不全和皮质功能减退症，其17-羟皮质类固醇和17-酮类固醇均降低，应用糖皮质激素，如地塞米松治疗，可使高血压及低血钾得到控制。
6.利德耳综合征(Liddle syndrome) 又称为假性醛固酮增多症。属常染色体隐性遗传疾病。因其先天性远曲小管或集合管异常地保钠排钾，使细胞外液容量增加，而有高血压、低钾血症及代谢性碱中毒，与原醛症相似。但因其细胞外液容量增多，抑制了醛固酮、肾素的分泌，使血和尿中醛固酮含量不高，血浆肾素活性不高，反而甚低；唾液Na/K比率在正常范围；用螺内酯试验无作用，不能纠正失钾；限制钠摄入也不能减轻失钠，地塞米松亦无效；应用三氨蝶呤治疗有效。
7.巴特综合征(Bartter syndrome) 是常染色体隐性遗传疾病。常有家族史。因髓袢支升粗段对NaCl重吸收减少，使体液容量减少，醛固酮分泌增多，血、尿中醛固酮含量升高，尿钾排出增多。有低钾血症表现，如多尿、周期性麻痹，血钾小于0.5～2.5mmol/L以及代谢性碱中毒改变，与原醛症有相似之处。但因其尿钾排出增多，刺激释放前列腺素PGE2、PGI2，使肾素分泌增加，又使血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)分泌增加，更促使血醛固酮增加，使血缓激肽增多。缓激肽和PG对抗ATⅡ。使血压保持正常，同时体液容量下降，GFR正常，血浆肾素活性升高，与其不同。肾活组织检查可见肾小球旁器颗粒细胞增生和肥大，可予鉴别。
8.药物性高血压 甘草制剂、生胃酮及避孕药等大剂量应用可引起高血压、低血钾及血浆肾素活性降低，与原醛症相似。但患者有用药史，其醛固酮分泌受到抑制，血浆中醛固酮少，尿醛固酮排出量降低。